【附件四-3（正面）】（請自行影印本表使用）

臺北市政府原住民事務委員會 年度（上、下）半年原住民兒童托育補助請款領據

□幼稚園□托兒所 □課後托育中心□國民小學 □保母 (機構名稱、保母姓名) 一、機構（保母）名稱：臺北市 區

二、機構（保母）電話：

三、請款期別(請打)：□ 年下半年（ 年7月-12月） □ 年上半年（ 年1月6月）

□另含99年1月份（係屬就托公立幼稚園/公立托兒所者）

四、請款明細（請參閱最下方注意事項）：

兒童姓名	本期 就托起迄	本期請款月數(不足1個月填天數)	每月額度	本期補助（依本會核定每月額度推算）	扣「扶幼計畫」或「教育券」、其他補助款	本期應請款金額 ＝－	家長簽名或蓋章
（前次核定公文文號）

自 月 日 至 月 日	共 月 (又 天)	$ 元	$ 元	□扣	$ 元	□
北市原社福字第 號

自 月 日 至 月 日	共 月 (又 天)	$ 元	$ 元	□扣	$ 元	□
北市原社福字第 號

自 月 日 至 月 日	共 月 (又 天)	$ 元	$ 元	□扣	$ 元	□
北市原社福字第 號

自 月 日 至 月 日	共 月 (又 天)	$ 元	$ 元	□扣	$ 元	□
北市原社福字第 號

自 月 日 至 月 日	共 月 (又 天)	$ 元	$ 元	□扣	$ 元	□
北市原社福字第 號

自 月 日 至 月 日	共 月 (又 天)	$ 元	$ 元	□扣	$ 元	□
北市原社福字第 號

本第 頁小計：＄ 元

請款領據共 頁，兒童數合計： 名

金額總計（國字）：新台幣 拾 萬 仟 佰 拾 元整【NT$ 元】

五、相關認證欄及帳戶資料：

【蓋機構立案圖記】 【蓋保母私章】	右列3格均應蓋章，至少2人不同章	負責人或主管章： 會計章： 經辦章：	□ □ □	機構所屬帳戶 【請依存摺登載填寫，並將存摺封面影本粘貼於背面】

開戶於□ 銀行 分行 □郵局（□存簿儲金□劃撥帳號） 帳號： 戶名： 【戶名含負責人姓名者，請務必完整填寫以免無法入帳】

【附件四-3（背面）】（請自行影印本表使用）

【注意事項】

就托/讀私立托兒所/幼稚園，符合請領「扶持5歲幼兒教育計畫補助」（以下簡稱『扶幼計畫』）之大班生（99學年為93年9月2日至94年9月1日間出生，100學年為94年9月2日至95年9月1日間出生），請園所至『全國幼生管理系統』（https://ktc.ylc.edu.tw/）申請，每學期最高額度以扣除『扶幼計畫』已領之差額補助之；扣除計算範例：『扶幼計畫』例 ：6,000元×6個月－30,000元/學期（原住民幼童就讀私立園所）＝6,000元。

如有學期中就托/讀，或已獲補助之兒童，於學期中離所/園未續讀者，應按比例將補助款退回本局。

如不符本會托育補助資格者，原住民幼兒滿三歲（以當年九月一日起年滿三足歲者）至入國民小學前，請園所依行政院原住民族委員會辦理原住民幼兒托教補助作業要點至『全國幼生管理系統』（https://ktc.ylc.edu.tw/）申請托教補助。

請在此粘貼機構所屬帳戶之銀行存摺封面（含帳號戶名）影本 （並請再次核對本表正面所填寫之帳號戶名全稱是否與存摺登載相符，以免無法入帳）