【附表四-5退款公函）】【請依實填寫或擇一打】

□幼稚園 □公立 □課後托育中心 □私立 □托兒所 函 □保母 □托嬰中心 □國民小學

臺北市 區

機構（保母）地址：

聯絡電話：

承辦人：

受文者：臺北市政府原住民事務委員會

發文日期：中華民國 年 月 日

發文字號：

主旨：為辦理貴會 年度（上、下半年）原住民兒童托育補助退款乙案，請

查照。

說明：

貴會原核准本機構（保母）收托之原住民兒童 ＿＿＿等 ＿名，共計補助款 元。（ 年 月 日北市原社福字第 號函核定。）

因故就托至 年 月 日止，次日起開始停托，詳如停托通知單（附表5），隨本函附上）。

因 貴會已核發兒童之補助款，故自 年 月 日至 年 月 日之費用應退還貴會，合計新台幣 萬 仟 佰 拾 元整，檢還抬頭為「臺北市原住民事務委員會」之郵局匯票共 紙，請查收。

機構負責人/主管人員或保母簽章：