附表1：申請臺北市建築物外牆清理補助實施方案檢附文件一覽表

應附文件 申請方案	資格審查(第1階段)	經費審查(第2階段)

申請書	位置圖及基本資料	預估經費表	建築物四周外觀照片(含騎樓)	同 意 書 （一）	同 意 書 （二）	申請人證明文件(身份證影本)	公寓大廈組織報備證明文件(影本)	鐵窗拆除同意書	違規廣告物拆除同意書	實質違規廣告物拆除同意書	廢棄廣告物及鐵架拆除同意書	區分所有權人會議決議紀錄(影本)

附表1-1	附表1-2	附表1-3	附表1-4	附表1-5	附表1-6	附表1-7	附表1-8	附表1-9	附表1-10
所有權人	方案A（全額補助）	●	●	●	●	●	●	●	●	●	●

方案B（部分補助）	●	●	●	●	●	●	●	●	●

方案C（部分補助）	●	●	●	●	●	●	●	●
公寓大廈管理委員會	方案A（全額補助）	●	●	●	●	●	●	●	●	●	●	●	●

方案B（部分補助）	●	●	●	●	●	●	●	●	●	●	●

方案C（部分補助）	●	●	●	●	●	●	●	●	●	●

上列各申請方式請檢附相關規定書表，內容並請依規定詳細填列。

申 請 書 附表1-1

臺北市 區 路 段 號等建築物依「臺北市建築物外牆清理補助實施方案」申請補助經費，申請補助方案如下：（請勾選下列申請方案）

□方案A：所需經費依臺北市政府審核定額度全額補助，申請人自行招商施作下列各項。預定施作期間： 年 月 日至 年 月 日

1.外牆清洗

2.違規廣告物拆除、廢棄廣告物及鐵架拆除

3.臨道路側之鐵窗拆除

4.建築物外周界纜線整理

□方案B：所需經費依臺北市政府審核定額度補助70%，申請人自付30%，並自行招商施作下列各項。預定施作期間： 年 月 日至 年 月 日

1.外牆清洗

2.違規廣告物拆除、廢棄廣告物及鐵架拆除

3.建築物外周界纜線整理

□方案C：所需經費依臺北市政府審核定額度補助50%，申請人自付50%，並自行招商施作下列各項。預定施作期間： 年 月 日至 年 月 日

1.外牆清洗

2. 實質違規廣告物、廢棄廣告招牌、廢棄廣告物及鐵架拆除

3.建築物外周界纜線整理

此 致

臺 北 市 都 市 更 新 處

申請代表人： （簽名或蓋章）

申請代表人地址：

申請代表人聯絡電話：

申請日期：中華民國 年 月 日

位置圖及基本資料 附表1-2

應檢附地圖（含比例尺） 建議網站： 臺北市政府工務局地理資訊e點通：http://addr.tcg.gov.tw/ Googl地圖：ehttp://maps.google.com.tw/maps?hl=zh-TW&tab=wl YAHOO地圖：http://tw.yahoo.com/ 申請位置（臺北市 區 路 段 號）標示圖

使用分區：

建物使用現況：□住宅 □辦公大樓 □商業使用 □住辦(商)使用 □其他

適用情形：

□面臨二十公尺以上道路兩側且符合下列：

□觀光景點：地點： ／距離： 公尺

□交通樞紐：地點： ／距離： 公尺

□連外要道：地點： ／距離： 公尺

□公有傳統零售市場：地點： ／距離： 公尺

□公有傳統零售商場：地點： ／距離： 公尺

□醫院：地點： ／距離： 公尺

□面臨觀光景點或交通樞紐之基地

□同時臨接二十公尺以上道路

「臺北市建築物外牆清理補助實施方案」預估經費表 附表1-3

地址：臺北市 區 路 段 號等

樓層數： 層； 棟數： 棟； 樓高： 公尺

外牆表面積： 平方公尺； 外牆材質： .

項次	名稱與說明	單位	數量	單價（元）	複價（元）	備註
一	外牆清洗	式
1	機具：
2	藥劑：
3	人數：
4	天數：
二	違規廣告物拆除(含安全防護設備)	工
三	鐵窗拆除(含安全防護設備)	工
四	纜線整理(含安全防護設備)	工
五	稅捐（5%）	式	第一至四項
六	公共意外責任險（申請人投保）	式
七	營繕承包人意外險（施工廠商投保）	式
總價（新台幣）：
估價單位（簽名或蓋章）
申請代表人（簽名或蓋章）

註：

1.上列欄位請詳細填列，「外牆清洗」請估價單位詳列（如機具、藥劑、工作人數及施作天數等）

2.保險種類及額度：

(1)公共意外責任險：最低保額每一人300萬元，每一事故1500萬元。

保險契約之「工程名稱」為申請之大廈名稱，如「○○大廈外牆清理」。

保險契約內「要保人」及「被保險人」為申請人。

「經營業務處所」為受補助清理大廈地址。

(2)營繕承包人意外險：最低保額每一人500萬元。

「定作人名稱」為申請人。

保險契約內「要保人」及「被保險人」為承攬大廈清理之施工廠商。

3.施作完竣後5年內，不得任意變更外觀。

4.如有廣告物更置新設應向臺北市建築管理處申請設置許可，並得依「臺北市廣告物示範區美化更置申請及補助作業須知」申請補助。

附表1-4 (社區名稱) 建築物四周外觀照片

左側 背面 正面 註:若格式不足由申請人自行擴充

註:若格式不足由申請人自行擴充 附表1-4 (社區名稱) 建築物四周外觀照片 右側 騎樓 騎樓

廣告物 位置: 廣告物 位置: 廣告物 位置: 附表1-4 註:若格式不足由申請人自行擴充 (社區名稱) 建築物四周外觀照片

附表1-4 註:若格式不足由申請人自行擴充 (社區名稱) 建築物四周外觀照片

纜線 位置: 改善前

纜線 位置: 改善前

纜線 位置: 改善前

同 意 書（一） 附表1-5

茲由申請人共同推舉 君為臺北市 區 路 段 號等建築物依「臺北市建築物外牆清理補助實施方案」申請補助經費之代表人。

申請人名冊如下：

序號	姓名（建物所有權人）	建築物門牌號	聯絡電話	是否同意申請 （請以ˇ勾記）	申請人 （簽名或蓋章）

是	否

1
2
3
4
5
6
7
8
合計	A	B
計算結果A/(A+B)≧3/5

註：1.檢附建物登記簿謄本（有效期限以地政單位核發日起3個月內為準）。

2.建物登記簿謄本內所有權人均需列入申請人名冊。

申請代表人： （簽名或蓋章）

同 意 書（二） 附表1-6

本社區同意臺北市 區 路 段 號等建築物依「臺北市建築物外牆清理補助實施方案」申請補助經費。

公寓大廈管理委會： （蓋章）

主任委員： （簽名或蓋章）

鐵窗拆除同意書 附表1-7

為申請「臺北市建築物外牆清理補助實施方案」經費補助，茲同意由申請代表人 君無償拆除所屬外牆鐵窗。

序號	姓名	建築物門牌號	鐵窗 數量	同意人（簽名或蓋章）	是否同意拆除 （請以ˇ勾記）

是	否
1
2
3
4
5
6
7
8
鐵窗合計 樘

註：1.自驗收完合格次日起5年，不得任意變更外觀。

2.「姓名」：物件所有人。

3.「建築物門牌號」：座落位置。

4.「同意人」：物件所有人。

5. 若無，請填列「0」面，並由申請人代表或管理委員會簽名或蓋章。

違規廣告物拆除同意書 附表1-8

為申請「臺北市建築物外牆清理補助實施方案」經費補助，茲同意由申請代表人 君無償拆除所屬外牆違規廣告物。

序號	姓名	建築物門牌號	廣告物 名稱	數量	同意人（簽名或蓋章）	是否同意拆除 （請以ˇ勾記）

是	否
1
2
3
4
5
6
7
8
違規廣告物合計 面 —

註：1. 自驗收完合格次日起5年，不得任意變更外觀。

2.如有廣告物更置新設應向臺北市建築管理處申請設置許可，並得依「臺北市廣告物示範區美化更置申請及補助作業須知」申請補助。

3.「違規廣告物」包括未依「臺北市廣告物暫行管理規則」第二章規定經主管機關審查許可設置者及實質規或廢棄之廣告物與招牌。

4.「姓名」：物件所有人。

5.「建築物門牌號」：座落位置。

6.「同意人」：物件所有人。

7.若無，請填列「0」面，並由申請人代表或管理委員會簽名或蓋章。

實質違規廣告物拆除同意書 附表1-9

為申請「臺北市建築物外牆清理補助實施方案」經費補助，茲同意由申請代表人 君無償拆除所屬外牆實質違規廣告物。

序號	姓名	建築物門牌號	廣告物名稱	數量	同意人（簽名或蓋章）	是否同意拆除 （請以ˇ勾記）

是	否
1
2
3
4
5
6
7
8
實質違規廣告物合計 面 —

註：1. 自驗收完合格次日起5年，不得任意變更外觀。

2.如有廣告物更置新設應向臺北市建築管理處申請設置許可，並得依「臺北市廣告物示範區美化更置申請及補助作業須知」申請補助。

3.「實質違規廣告物」係指廣告物之尺寸、規格、位置任一項與法令規定不符，即無法補辦手續合法化之廣告物。

4.「姓名」：物件所有人。

5.「建築物門牌號」：座落位置。

6.「同意人」：物件所有人。

7.若無，請填列「0」面，並由申請人代表或管理委員會簽名或蓋章。

廢棄廣告物及鐵架拆除同意書 附表1-10

為申請「臺北市建築物外牆清理補助實施方案」經費補助，茲同意由申請代表人 君無償拆除所屬廢棄廣告物。

序號	姓名	建築物門牌號	數量	同意人（簽名或蓋章）	是否同意拆除 （請以ˇ勾記）

是	否
1
2
3
4
5
6
7
8
廢棄廣告物合計 面；鐵架 處 —

註：1. 自驗收完合格次日起5年，不得任意變更外觀。

2.如有廣告物更置新設應向臺北市建築管理處申請設置許可，並得依「臺北市廣告物示範區美化更置申請及補助作業須知」申請補助。

3.「廢棄廣告物」指附著於建築物或其他地上物，已破損、朽壞之各類型廣告物（包括雖未破損，但顯然已不再有廣告功能之窳陋廣告物）。

4.「姓名」：物件所有人。

5.「建築物門牌號」：座落位置。

6.「同意人」：物件所有人。

7.若無，請填列「0」面，並由申請人代表或管理委員會簽名或蓋章。