臺北市文化設施發展基金補助申請表

文化設施名稱	（請填寫館舍完整正式名稱）
文化設施設址
文化設施屬性	□公有□公辦民營□民間	功能類型	□展示類□表演類□複合類
文化設施建物資料	□建物用途合法：請檢附建物使用執照影本 □消防安全檢查通過：請檢附本府消防局消防安全檢(複)查紀錄表影本 □建物安全檢查通過：請檢附本府都發局建築物防火避難設施與設備安全檢查申報結果通知書影本 □是否投保相關保險：請檢附火災險、公共意外責任險等保單影本
申請補助單位
應檢附之證明文件	□所有權人：□建物證明文件影本、□2年內財務報告表 □租賃關係：□房屋租賃契約影本、□1年內財務報告表 □其他：檢附證明文件
連 絡 人	電子信箱
聯絡電話	傳真
聯絡(公文)地址
文化設施簡介	(請於300字以內說明)
獲獎情形	(如曾獲譽揚或台北文化獎等，無者免填)
提案計畫名稱
實施地點或地址
提案計畫實施期程	民國 ○○ 年 ○月○ 日至 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日
提案計畫概述	(請於500字以內說明)
提案計畫經費規劃
支出	A計畫總預算（支出金額合計）	＄
收入	B 申請本案補助金額	＄

C 申請其他單位補助金額(列舉)	＄

D 自有配合款或其它收入	＄
檢核方式：[A=B+C+D] ； [B<C+D]
一、申請者經詳讀本須知，同意並遵循本須知規定，申請者願遵循上開須知之相關規範。 二、茲聲明申請書上所填資料及提供之相關附件均屬事實。 三、茲聲明申請者未有前案逾期未結。 （申請單位印鑑章或申請人簽章） 申請日期：民國 年 月 日