（工程主辦機關全銜）

工程竣工查驗紀錄

工 程 名 稱	契 約 編 號
工 程 地 點	查 驗 日 期
廠 商 名 稱
契 約 期 限
提報竣工日期	有 無 逾 期
契 約 金 額	契約變更增減金額
竣工查驗結果： 備註：
（廠 商 全 名）	（監 造 單 位 全名）	（主 辦 機 關全名）
廠 商人 員	職稱	簽 名	監 造人 員	職稱	簽 名	機 關人 員	職稱	簽 名

註：本表僅供參考，簽章欄位可由各機關或學校依編制情形參酌調整之。