附表二 編號：

委 託 書

有關辦理 學年度臺北市立高級中等以下學校教師申請介聘市內他校作業，經本校教師評審委員會決議如下：

□委 託：〔□高級中學、□高級職業學校、□國民中學（□完全中學國中部）、□國民小學、□幼稚園〕由 鈞局辦理教師調出、調入之作業，經介聘調入之教師，應經學校教師評審委員會審查通過，以書面通知 鈞局公布後依規定聘任之。

□不委託：□高級中學、□高級職業學校、□國民中學（□完全中學國中部）、□國民小學、□幼稚園（或□無幼稚園）

此致

臺北市政府教育局

填表學校：（全 銜）

教師評審委員會召集人：（蓋職名章）

中華民國 年 月 日