(附件一) 土地登記損害賠償請求書

請求權人 ○○○

性別： 出生年月日：

身分證統一編號： 出生地： 職業：

住(居)所：

聯絡電話：

代理人 ○○○

性別： 出生年月日：

身分證統一編號： 出生地： 職業：

住(居)所：

聯絡電話：

請求之事項

請求賠償請求權人新臺幣 元

事實及理由

一、．．．．．．．．

二、．．．．．．．．

三、．．．．．．．．

聲明事項：（請求權人應據實說明有無獲得其他賠償、補償或保險給付；但人身保險不在此限。）

證據：

此致

臺北市○○地政事務所

請求權人 印

代 理 人 印

中華民國 年 月 日

填寫說明：

一、「請求權人」如為法人或其他團體，應記載其名稱及主事務所或營業所，例如：「請求權人○○有限公司 設 ○○市○○區○○路○○號○○樓」。

二、「請求權人」如為法人或其他團體、無行為能力人或限制行為能力人時，並應記載其代表人或法定代理人之性別、出生年月日、出生地、身分證統一編號、職業及住(居)所，其方式如下：

「代表人(或法定代理人)○○○．．．．．．．．．．」

即「請求權人」為法人或其他團體者，記載該法人或團體之代表人或管理人、經理人及其他依法令得為協議行為之代理人：「請求權人」如為無行為能力人(如未滿7歲之未成年人或受監護宣告之人)或限制行為能力人(如滿7歲以上之未成年人或受輔助宣告之人)者，記載該受監護宣告之人之監護人或受輔助宣告之人之輔助人或該未成年人之父、母、委託監護人、遺囑指定監護人或法定監護人等。

三、「請求權人」如為華僑時，「身分證統一編號」欄改為記載「護照」或「出入境證」或「居留證」或「統一證號」字號，「住(居)所」欄則詳細記載「國內住址」及「僑居地住址」2項。「請求權人」如為外國人時，除增加記載其「原國籍」一項外，「身分證統一編號」欄並改為記載「外國護照」或「入境證」或「外僑居留證」或「統一證號」字號，「住(居)所」欄則詳細記載「國內」及「國外」之住、居所2項。

四、「請求權人」(或代理人)得委任他人為代理人，與賠償義務之地政事務所進行協議。「請求權人」(代表人或法定代理人)委任1人為其代理人時，記載為「代理人○○○」；數人同時委任1人為其代理人時，記載為「共同代理人○○○」。又同一損害賠償事件有多數請求權人者，得委任其中1人或數人為代理人，與賠償義務之地政事務所進行協議。如委任其中1人或數人為其代理人時，記載為「請求權人兼右○人之代理人○○○」。此外，於同一損害賠償事件有多數請求權人之情形，如其中1人同時為另1人或數人之法定代理人時，記載為「請求權人兼右○人之法定代理人○○○」。每一當事人委任之代理人，不得逾3人。

五、「請求權人」、「代理人」蓋印欄與「請求權人」、「代理人」欄之記載格式宜一致。

六、請求權人之電話號碼，宜一併記載，以方便接洽與連絡。