（工程主辦機關全銜）

工程竣工查驗紀錄

工 程 名 稱	契 約 編 號
工 程 地 點	查 驗 日 期
廠 商 名 稱
履約 期 限(年 月 日)
提報竣工日期	有 無 逾 期
訂 約 總 價	契約變更增減金額
竣工查驗結果： 附註：
（廠 商 全 名）	（監 造 單 位 全名）	（主 辦 機 關全名）
廠 商人 員	職稱	簽 名	監 造人 員	職稱	簽 名	機 關人 員	職稱	簽 名

註：本表可由各機關依實際工程性質參酌調整之。