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推薦 臺北文化獎受獎人 表 日期： 年 月 日 遴報
相 片 （正面兩吋照片）	姓名	出生日期	年 月 日

身分證字號	電 話

地 址

服務機關	服務機關 聯絡電話
※請附佐證資料※ 特殊貢獻及具體事蹟
推薦人（單位）或遴報單位	電話

住址
備註
臺北文化獎受獎人推薦遴報表填表說明 一、填列本表字跡務請工整。 二、被推薦人如曾獲得本獎項，請勿重覆推薦。 三、特殊貢獻及具體事蹟欄敘述時需具體明確，其他事實資料請以Ａ４紙張橫 式打印併同佐證資料裝訂成冊（一式二十份），此項資料不退還。 四、推薦人（單位）或遴報單位欄請推薦人簽章或加蓋單位印信。 五、本表暨相關資料請於 月 日前寄送臺北市政府文化局（以郵戳為憑）， 逾期不予受理。