附件4

臺北市政府災害防救法案件勸導書	中華民國○○年○○月○○日 發文字號：○○○○○○○○
受勸導人姓名	性別	出生年月日	國民身分證 統一編號
地址	聯絡電話	（公） （宅） （行動）
事實
理由及法令依據	災害防救法第三十一條第一項第二款或第三款
注意事項	受勸導人如不遵照本勸導書履行，本府（機關）將依災害防救法第三十九條第一款規定，處新臺幣五萬元以上二十五萬元以下罰鍰。
＊發單單位	＊（請填單人填寫）	＊填單人職名章	＊（請填單人蓋章）	＊送達年月日	＊（請簽收人填寫）	＊簽收人姓名	＊（請簽收人填寫）
首 長 ○ ○ ○

備註：

一、欄位內有「＊」註記者，非屬「災害防救法」及其施行細則法定應記載項目，機關得視實際需要刪減，其他欄位均應照列。

二、本書表格式原則上採用二聯式單據辦理，以簡化行政業務，即第一聯（淡紅色）交當事人，第二聯（淡綠色）由機關自存，並請擇欄位外之空白適當處註記。