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臺北市政府消防局 舉發違反消防法案件通知單 編號: 姓 名 性 別 出生日期 國民身分 證統一編號 住 址 檢查 對象 名稱 供消防栓使用之供水設備（公設地上式、地下式消防栓） 檢查 時間 年 月 日 違反 地點 違反法條 消防栓第36條第1項第5款 主旨 違反事實及法令 發 單 單 位 主 管 職名章 填單人 職名章 收受通知單者 簽章 與違反人關係 中 華 民 國 年 月 日填

註：

一、本通知單分4聯，第1聯交當事人，第2聯送執行單位，第3聯移送行政執行處時用，第4聯自存。

二、違反事實、理由及法令、消防栓依據欄應詳盡填寫，本表如不敷使用時得予黏貼，並加蓋騎縫章。

三、如非違反人本人簽收應填寫其相互關係及國民身分證統一編號。

四、接到本單當日起10日內得向本局第 救災救護大隊(地址：本市 區 路街 段 巷 )提出意見陳述書，如逾期未提出者，依行政程序法第105條第3項規定，視為放棄陳述意見之機會。