密件

※請通報單位行傳真完成通報，正本留存以備查核。

臺北市受理家庭暴力事件通報表(臺北市家庭暴力暨性侵害防治中電話:080014995、090000600傳真2723-5504、2722-8813
受 理 單 位	醫院、診所 □警察 □社政 □教育 □衛生 □其他 （名稱： 電話： 傳真： ） 受理時間： 年 月 日 時 分
被 害 人	姓名或代號	性別	□男 □女	出生年月日	關係	相 對 人	姓名或代號	性別	□男 □女	出生年月日

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住居所	聯絡(日) 電話(夜)

住居所	聯絡(日) 電話(夜)
本次受害狀況	發生時間：ˍˍ年ˍˍ月ˍˍ日ˍˍ時 發生地點：ˍˍˍ市(縣) ˍˍˍ區(鄉、鎮、市) ˍˍˍ里(村)ˍˍ鄰ˍˍ路(街)__段__巷ˍ弄ˍ號ˍ之ˍ樓ˍˍˍˍˍ場所ˍˍˍˍˍˍˍˍˍ 暴力行為發生時，相對人是否持有兇器？□否 □是：兇器種類ˍˍˍˍˍˍ 被害人及其家庭成員遭受何種暴力？□性侵害□肢體傷害□言語□遺棄□精神虐待□其他 未成年子女有無目睹家庭暴力？□否 □是 通報人如何悉本次家庭暴力？□被害人告知□家庭成員告知□明顯外傷□醫院知悉□其他 暴力發生原因：□感情問題□個性不和□口角□慣常性虐待□酗酒□施用毒品、禁藥或其他 迷幻藥□財務問題□兒女管教問題□親屬相處問題□不良嗜好□精神異常 □出入不當場所（場所種類：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿）□其他：＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 八、案情補充概述：
被害人是否需要協助	否 原因： 是 已協助事項： □聲請保護令 □製作家庭暴力案件調查記錄表 □製作家庭暴力案件報告表 □受理傷害告訴 □陪同返家 □開立診斷證明書 □協助報案 □已轉洽家庭暴防治中心 □其他 二、尚需協助事項： □聲請保護令（□通常保護令□緊急性暫時保護令□一般性暫時保護令） □安全的聯絡方式：聯絡人姓名ˍˍˍˍˍ電話ˍˍˍˍˍˍˍ 地址ˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍ
備 註	一、依家庭暴力防治法第四十一條規定，醫事人員、社工人員、臨床心理人員、教育人員、保育人員、警察人員及其他執行家庭暴力防治人員，在執行職務時知有家庭暴力之犯罪嫌疑者，應通報當地家庭暴力防治中心；未盡通報責任，依法應處新臺幣六千元以上三萬元以下罰鍰。 二、通報人應向被害人說明通報義務，並提供各項權益資料。 三、通報方式以傳真、郵寄或E-mail，並應注意維護被害人之秘密或隱私，不得洩露公開。 四、本通報表除提報當地家庭暴力防治中心外，通報單位需自存乙份。 五、同一暴力事件以填寫一份為原則，本通報表，請於受理時間起二天內通報家庭暴力防治中心。 六、有關本次受害狀況第二點之場所係指被害人或相對人之住宅、工作場所或市場……等。
通報人 職稱	姓名	通報時間	年 月 日 時 分

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