附件三 撥用不動產計畫書

一、撥用不動產原因：

二、撥用不動產坐落及面積：

三、興辦事業之性質：

四、興辦事業之依據：

五、土地改良情形：（如有建築改良物及農作改良物，建築改良物應載明門牌）

六、土地使用現況及使用人之姓名住址：

七、相鄰土地之使用狀況及改良情形：

八、撥用之不動產，有無名勝古蹟，如有，其現狀及沿革：

九、與不動產管理機關協議經過：

十、撥用之土地上改良物必須拆遷補償方式：

十一、撥用之不動產使用方式：

十二、有償撥用分期付款方式：(應列明清償年限及每年清償金額)

十三、本計畫書之附件：

（一）撥用土地(建物)清冊 份。

（二）撥用土地(建物)登記謄本 份。

（三）撥用土地地籍圖謄本 份。

（四）撥用建物平面圖謄本 份。

（五）撥用土地有無妨礙都市計畫證明書 份。

（六）土地使用計畫圖 份。

（七）土地使用現況及使用人清冊 份。

（八）不動產管理機關同意函 份。

（九）有償撥用具體經費來源文件或預算證明 份。

（十）立法機關及申請撥用機關之財政、主計單位
同意有償撥用辦理分期付款之文件 份。

需用土地機關：

法定代理人：

中 華 民 國 年 月 日