附件九之一

發文	日期 文號
服 兵 役 役 男 家 屬 各 項 補 助 申 請 書	服役單位
受文者	公所	信箱號碼	郵政第 號信箱
入營者 姓名	家屬 姓名	蓋 章	關 係	徵召役別梯次

入伍日期	年 月 日
統號	統號

預定退伍日期	年 月 日
家屬住址	戶籍地	家屬電話號碼

通訊地址	扶助等級口數
補助項目 申請	生育補助金 喪葬補助金 急難慰問金 健保補助費 醫療補助費	申請事由	附 證 明 文 件	□出生證明 份 □死亡證明 份 □戶口名簿影本 份 □醫院診斷證明 份，醫療費收據 份 □鄰里長證明或受災證明 份
核處情形
簽章	機關首長	審核	複核	初核	承辦人
（第一聯為申請表，公所受理申請後由公所存查）

附件九之二

發文	日期 文號
服 兵 役 役 男 家 屬 各 項 補 助 申 請 書	服役單位
受文者	公所	信箱號碼	郵政第 號信箱
入營者 姓名	家屬 姓名	蓋章	關 係	徵召役別梯次

入伍日期	年 月 日
統號	統號

預定退伍日期	年 月 日
家屬住址	戶籍地	家屬電話號碼

通訊地址	扶助等級口數
補助項目 申請	生育補助金 喪葬補助金 急難慰問金 健保補助費 醫療補助費	申請事由	附 證 明 文 件	□出生證明 份 □死亡證明 份 □戶口名簿影本 份 □醫院診斷證明 份，醫療費收據 份 □鄰里長證明或受災證明 份
核處情形
簽章	機關首長	審核	複核	初核	承辦人
（第二聯為審核表，由市、縣（市）政府簽辦存查）

附件九之三

發文	日期 文號
服 兵 役 役 男 家 屬 各 項 補 助 申 請 書	服役單位
受文者	公所	信箱號碼	郵政第 號信箱
入營者 姓名	家屬 姓名	蓋章	關 係	徵召役別梯次

入伍日期	年 月 日
統號	統號

預定退伍日期	年 月 日
家屬住址	戶籍地	家屬電話號碼

通訊地址	扶助等級口數
補助項目 申請
核處情形	一、復 字第 號申請表，服兵役役男 之家屬申請 案，經核與規定 □相符，准發新台幣 元整，請 查照。 □不合，礙難辦理。 二、副本抄送 （ ）家屬
（第三聯為核復表，核復公所及當事人）