附件十一

□在營軍人

委託郵局代發 列級家屬全民健保補助費團體戶存款單

□替代役役男

資料別1.單位代號：

存款日期 年 月 日 共 頁第 頁

立帳局號	存簿帳號	服役者姓名 服役者統號	戶 名 (受領人)	等級口數	身份證統一編號	轉存金額	備註（連絡電話） 遺族姓名／遺族統號
小計	筆
本鄉鎮市區共計 筆 新台幣 元 委託機關名稱 委託機構電話 委託機關地址 主管 經辦
製表日期： 年 月 日