附件十六

事記核重查複	者役服 名 姓	鄉 ０００市 鎮□在營軍人 列級家屬生活扶助管理名冊 ０００縣（市） 市□替代役役男 區
自 年 月 日起改列 級 口	自 年 月 日起改列 級 口	自 年 月 日起改列 級 口	自 年 月 日起改列 級 口	自 年 月 日起改列 級 口	口 級	核初	扶助等級

口 級	核複

次梯 第 別役	別役	入營

日 月 年	期日

日 月 年	期日退預

電 話	謂稱	家屬

名姓

戶籍所在地 （通訊處）

註 備	日 月 年	安家費 發放日

扶助金 發放節次

審核日期及記事