中華民國 年 月 日 （全 銜）首 長 重 要 政 績 表 字第 號

職等職稱	姓 名	性別	年齡	籍 貫	任 本 職 起 訖 年 月	備 註

省 縣 (市) (市)	自 起 年 月 至 止

本職 任內 考績 及獎 懲情 形	考 績 情 形	獎 勵 情 形	懲處情形

年度	年 度

記大功

等第	記 功

嘉 獎

重 要 政 績

批 示	主審 管核 機意 關見

註：本表作為各機關學校首長申請政績紀念章之用，並代替公文，以資簡化。