附件一

臺北市政府產業發展局補助工商業節能改善申請書

一、基本資料

□ 申請 □補件  填寫日期:○○○年 月 日

項 目	內 容
1.申請補助類別	□節能績效保證補助 登記資本額在8,000萬元以上(申請人為大樓管理委員會者，不受登記資本額之限制)，改善總金額(含稅)達50萬元以上。

□節能改善補助 登記資本額未滿8,000萬元(申請人為大樓管理委員會者，不受登記資本額之限制)，改善總金額(含稅)在1萬元以上50萬元以下。
2.申請人	名稱	統一編號

登記資本額

改善計畫場址	地址：□□□臺北市 區 路(街) 段 巷 弄 號 樓

電號：
3.代表人	姓名	職稱	身分證字號
4. 申請文件	項目	檢 附 資 料

是	否

1.節能改善補助申請書1份（附件一）	□	□

2.節能改善計畫書（須含基準線建立說明）7份（附件二） 註：申請節能改善補助者免附。	□	□

3.同一改善計畫未獲其他政府機關補助之切結書1份（附件三）	□	□

4.申請人公司、商業、工廠登記或公寓大廈主管機關最近核發之報備函或報備證明文件影本一份	□	□

5.申請人最近一期完稅證明影本（營業人銷售額與稅額申報書401；申請人為大樓管理委員會者免附）	□	□

6.其他證明文件（登記資本額證明文件、能源費用相關文件（如電費單）、申請人與能源技術服務業（ESCOs）簽訂節能改善工程契約書或意向書、申請人內部核章完成之補助標的請購單、申請人已將改善計畫費用納入其年度預算編列之證明、大樓區分所有權人會議決議申請本補助案之會議紀錄影本等）	□	□
聯絡人	申請人蓋章	代表人蓋章
姓 名	單 位 / 職 稱

電 話	辦公室： 手機：	傳 真

E-mail

通訊 地址	同改善計畫地址 其他

註：申請人保證所提文件真實無誤，如經查有隱匿、虛偽造假等不實情事，本局得撤銷或廢止申請人補助資格，追回全部或一部補助款。另受補助人經本局通知限期繳回補助款，逾期未繳回者，依法移送強制執行。

二、申請補助標的與金額

節能改善工程名稱	○○場所○○系統節能改善工程
申請補助標的 （限補助作業要點第二點之補助範圍）	數量與單位 (A)	單價(元) (B)	總價(元) (C)=(A)×(B)
類別	名稱	廠牌與型號	能源 效率值	備註

換裝節能設備	□節能、節水標章產品 □能源效率分級標示第一級至第三級產品 □其他：

□節能、節水標章產品 □能源效率分級標示第一級至第三級產品 □其他：

□節能、節水標章產品 □能源效率分級標示第一級至第三級產品 □其他：
小計(D)	元
申請補助標的 （限補助作業要點第二點之補助範圍）	數量與單位 (E)	單價(元) (F)	總價(元) (G)=(E)×(F)
類別	名稱	用途或說明

節能改善工程	設備吊運安裝工程

設備管線工程

電力自動控制工程

結構補強工程
小計(H)	元
合計金額 [(D)+(H)]： 元(含稅)

註：

本表得依實際情形自行修改、擴充或刪減。

申請人應於本局公告之受理申請期間，檢具第七點第一款文件送（寄）至本局指定處所，信封上並應註明「申請工商業節能改善補助」字樣。申請日期以收受申請案件當日收件或郵戳日期為準，逾期申請者不予受理。

補助標的估價金額請覈實填列，評審委員會得參酌申請補助標的之市場價格與節能效益，酌減補助金額或不予補助。

經審核通過之改善計畫，由本局以書面通知，申請人應於核定補助書面通知送達日起5個月內完成改善計畫，並備妥第十二點所列文件向本局申請審查或現場查驗，經審查或現場查驗通過後，始辦理補助款核撥事宜(申請節能改善補助者，得不辦理現場查驗程序)。

三、節能改善計畫自我評估表

(一)具體說明改善計畫可行性(例如：包含改善前後現況、預期可獲之總節能量與節能率)

範例說明：

節能量＝(改善前-改善後)耗電(kW)×運轉時間(hr)

節能率%＝(改善前-改善後)效能÷改善前效能

效能褾示：電力照明設備以耗電量(kW)表達；空調主機以性能係數

(COP)或能源效率比值(EER)表達。

改善前照片

日期	日期
位置	位置
說明	說明
日期	日期
位置	位置
說明	說明

(二)節能產品維護及運作管理

(三)是否曾配合產業局節能減碳相關政策或示範推廣之實績

申請單位： （蓋章） 負責人： （蓋章）

中 華 民 國 年 月 日