附件一

臺北市政府消防局員工因公傷亡慰問報告表
單位	職別	姓名
案 情 摘 述
(請摘述發生時間、地點、勤務種類、受傷情形….等)
申請單位 核章欄	承辦人	審核	單位主管

承辦單位 (督察室)	擬依本局員工因公傷殘死亡慰問要點第六點規定發給慰問金 仟元。	批示
人事室	如符合公務人員因公傷殘慰問金發給辦法第3條、第4條第1項之規定，請向本室提出申請。

會計室

說明	一、申請本慰問金應附診斷證明書、領據正本。 二、本表一式一份限於事故發生日或出院後三個月內送本局督察室彙辦。