附表3 臺北市政府勞工局職業輔導評量報告

閱卷申請書

（學術研究單位專用）

申請單位名稱
申請單位地址
申請人姓名	聯絡電話
申請人職稱	申請日期	年 月 日
申請期限	自民國 年 月 日 午 時 分起 至 年 月 日 午 時 分止
申請項目	(請註明需求，如：年度別、障別…等) □申請閱覽： □申請抄錄： □申請複製：
申請事由	本人（單位） ，因 之需，擬申請 之職業輔導評量報告，同意自行負擔所需之印製、耗材、運送或郵資等相關費用，並於研究完成後，送交研究成果1份予臺北市政府勞工局。
附件	核定研究相關文件（含核定公文及研究計畫書）。 個人資料保密切結書。 使用人員名冊（含姓名、身份證字號、職稱、聯絡方式）。。 本局同意申請之回函。
申請人簽章	單位主管簽章

本局審核欄	第三層決行

承辦單位 單位主管