附件6

臺北市政府災害防救法案件裁處書	中華民國○○年○○月○○日 發文字號：○○○○○○○○
受處分人姓名	性別	出生年月日	國民身分證 統一編號
地址	聯絡電話	（公） （宅） （行動）
受處分人名稱 （法人、團體或非屬自然人）	營利事業統一編號 或其他登記字號	代表人或管理（權）人姓名	出生 年月日
地址	聯絡電話	（公） （宅） （行動）
事實
#罰鍰金額	新臺幣○○○元整	#繳納期限	○年○月○日止	#繳納方式	匯款○○○帳號
理由及法令依據	□因違反災害防救法第三十一條第一項第四（五）款，依同法第三十八條第一款規定處罰。 □因違反災害防救法第三十二條第一項，依同法第三十八條第二款規定處罰。 □因違反災害防救法第二十四條第二項、第三十一條第一項第二（三、七）款，依同法第三十九條第一款規定處罰。 □因違反災害防救法第三十五條第二項，依同法第三十九條第二款規定處罰。 □因規避、拒絕或妨礙依災害防救法第三十二條第二項所為之檢查，依同法第四十條第一款規定處罰。 □公共事業違反災害防救法第二十二條第三項、第二十三條第三項、第二十七條第三項、第三十條第三項或第三十六條第三項規定，致發生重大損害，依同法第四十條第二款規定處罰。
注意事項	一、受處分人如不依期限繳納罰鍰，本府（機關）將依行政執行法規定，移送行政執行處強制執行。 二、受處分人如不服本處分，得繕具訴願書，於本裁處書送達之次日起三十日內，依訴願法規定遞送本府（機關）轉陳訴願管轄機關。 三、受處分人或利害關係人為提起訴願，請注意訴願法規定並依有關程序辦理，以免權益受損。
＊送達年月日	＊（請簽收人填寫）	＊簽收人姓名	＊（請簽收人填寫）
首 長 ○ ○ ○

備註：

一、欄位內有「＊」註記者，非屬「災害防救法」及其施行細則法定應記載項目，機關得視實際需要刪減，其他欄位均應照列；欄位內有「#」 註記者，該欄位字體應以粗體、紅色字樣標示清楚。

二、本書表格式原則上採用二聯式單據辦理，以簡化行政業務，即第一聯（淡紅色）交當事人，第二聯（淡綠色）由機關自存，並請擇欄位外之空白適當處註記。