附表二

臺北市政府採購稽核小組稽核監督事項紀錄表

（完工逾三個月未結案）

標案名稱
稽核項目請採購機關逐項勾選及填寫	勾選「否」或未依限辦理者請詳敘原因
一、完工階段辦理情形（請檢附相關文件）
1、廠商（□是 □否）依規定於預定竣工日前或竣工當日填報工程竣工報告表通知工程司及機關。 廠商書面通知日期：______________。
2、工程司（□是 □否）於收受竣工報告表次日起2日內會同廠商查證，並製作工程竣工查驗紀錄。 竣工查證日期：___________； 查證完成日期：___________。
3、工程司（□是 □否）於查證屬實後次日起二日內核轉機關備查。 核轉機關日期：___________； 機關備查日期：___________。
二、竣工圖、結算資料辦理情形（請檢附相關文件）
1、依契約約定竣工圖應由□工程司 □廠商 繪製。
2、工程竣工後（□是 □否）於工程竣工次日起七日內，工程司會同廠商丈量數量，辦理結算。
3、工程竣工後，工程司（□是 □否）於竣工次日起三十日內（辦理物價指數調整作業得再延長十五日），將工程結算資料及契約約定之其他資料，送請機關審核。 勾選「否」者（□是 □否）有特殊情形簽請機關首長核准延期。（請並附奉核文件影本） 送請機關審核日期：______________。
三、初驗辦理情形（請檢附相關文件）
1、本採購（□有 □無）初驗。（無初驗者，跳答第四項）
2、機關（□是 □否）於收受全部工程結算及契約約定之其他資料之次日起十五日內辦理初驗，並作成初驗紀錄。
3、初驗是否有缺點： □是 驗收人員核定之改善期限：_________。 □否 初驗合格日期：_____________。（跳答第四項）
4、廠商（□是 □否）依驗收人員核定改善之期限改善完成。 廠商改善完成日期：___________。
5、機關（□是 □否）於廠商改善完成期限屆滿之次日前辦理複驗。
6、辦理初複驗日期：________________。
7、初複驗是否合格： □是 合格日期：________________。 □否 請詳敘原因及後續處置情形：____________________________________________________________________________________________
四、驗收辦理情形（請檢附相關文件）
1、驗收程序（請依採購性質擇一勾選填寫）： (1)□無初驗程序者，機關（□是 □否）於收受全部資料之次日起十五日內辦理驗收。
(2)□有初驗程序者，初驗合格後（□是 □否）於初驗合格次日起二十日內辦理驗收。 勾選「否」者（□是 □否）有特殊情形簽請機關首長核准延期。（請並附奉核文件影本）
(3)□屬機電工程，機關（□是 □否）於接獲廠商通知已完成供水、供電及測試後，三十日內辦理驗收。 勾選「否」者（□是 □否）有特殊情形簽請機關首長核准延期。（請並附奉核文件影本） 接獲廠商通知日期：_____________
2、驗收是否有缺點： □是 驗收人員核定之改善期限：_________。 □否 驗收合格日期：_____________。
3、廠商（□是 □否）依驗收人員核定改善之期限改善完成。 廠商改善完成日期：___________。
4、機關（□是 □否）於廠商改善完成期限屆滿之次日起辦理複驗。
5、辦理驗收複驗日期：________________。
6、驗收複驗是否合格： □是 合格日期：________________。 □否 請詳敘原因及後續處置情形：____________________________________________________________________________________________
五、結算驗收證明書核發情形（請檢附相關文件）
1、驗收合格後，工程司（□是 □否）於合格次日起十日內，填製結算驗收證明書向機關報核。
2、機關（□是 □否）於收受該結算驗收證明書次日起四日內核發。 結算驗收證明書核發日期：_______________
3、查核金額以上之工程，機關（□有 □否）轉報上級機關備查。（未達查核金額免勾選）
六、有無違反本監督表未列之其他本法令
七、查核結果：應改進事項及其他建議事項【本案查核項目一至五部分如無缺失則影印基本資料供參；如有缺失或其他建議事項則另影印並勾註違失內容之查核過程相關佐證資料乙份隨稽核報告送回備查】	一、應改進事項：（請參閱下頁之填寫範例） （一）完工階段： （二）竣工圖、結算資料辦理階段： （三）、初驗階段： （四）、驗收階段： （五）、結算驗收證明書辦理階段： 二、其它建議事項： 三、建議主管機關事項：