區公所專用 臺北市政府原住民族事務委員會原住民學生補助申請表

一 、 申 請 補 助 項 目	□原住民學生就學交通補助費	□原住民獎助學金（教育代金）	□原住民學生生活津貼

□國中(新臺幣500元)	□學業獎學金〈國內外縣市高中職、夜間部四年制高中職，但不包括特殊教育學生〉(新臺幣6,000元整)	□高中職 (新臺幣3,000元整)

□本市大專院校(新臺幣1,000元)	□學業助學金〈外縣市高中職以上特殊教育學生〉(新臺幣5,000元整)	□大專院校(新臺幣6,000元整)

□外縣市高中(職)以上(新臺幣1,500元整)	□特殊才能助學金〈外縣市國內高中(職)以下〉

□教育代金-外縣市私立高中（職）

□教育代金-私立大專院校
二 、 申 請 人 基 本 資 料	申請人姓名	身分證字號

族別	性別	□女 □男	出生年月日	年 月 日

戶籍/通訊地址	市 區 路 段 巷 弄 號 樓之 街

聯絡電話	(日)	(夜)	(行動電話)

就讀學校/年級 /科系
三 、 檢 附 證 件	※原住民學生就學交通補助費	※原住民獎助學金（教育代金）	※原住民學生生活津貼

1.□相關文件粘貼表（附件一） 2.□申請人一個月內全戶戶籍謄本(但本府原民會已有相關資料足以證明者除外） 3.□學生證正反面影本（須蓋有當學期學校註冊章） 4.□申請人銀行或郵局存摺封面影本	1.□相關文件粘貼表（附件一） 2.□獎助學金申請附表（附件二） 3.□申請人一個月內全戶戶籍謄本(但本府原民會已有相關資料足以證明者除外） 4.□學生證正反面影本（須蓋有當學期學校註冊章） 5.□申請人銀行或郵局存摺封面影本 6.□上學期成績單〈檢附影本文件，則須教務處加蓋印章證明〉 7.□特殊才能項目獲獎證明文件 8.□學雜費繳費收據正本	1.□相關文件粘貼表（附件一） 2.□生活津貼申請附表（附件三） 3.□申請人一個月內全戶戶籍謄本(但本府原民會已有相關資料足以證明者除外） 4.□學生證正反面影本（須蓋有當學期學校註冊章） 5.□申請人銀行或郵局存摺封面影本 6.□領有中低收入戶卡者，請檢附中低收入戶卡影本 7.□其他文件
申請人切結	已詳細閱讀並了解本申請表節，保證上述所填各項資料及所附文件均為真實，且知悉提供不實資料及違反相關法令之後果，若有可歸責於己之事由，除繳回所領金額並自負一切法律責任。 申請人簽章: 申請日期: 年 月 日
區公所初審意見：查 （申請人姓名）申請臺北市原住民學生教育補助符合申請須知規定，確實無訛。 承辦人：

附件一

相關文件 粘貼處	學生證正面粘貼處	學生證反面粘貼處

※為能正確匯入您所指定的帳戶，下列欄位務必全數填列完整。 印領人（學生）簽章： 或代領人簽章： 代領人與印領人關係： （需為學生法定監護人） --------------------------------------------------------------------- (金融存摺封面影本請浮貼)

附件二

臺北市政府原住民族事務委員會原住民獎助學金申請附表

一 、 學期成績及補助金額	申請人填寫	獎、助學金 特殊才能	學業總平均：	操行成績： 〈須達80分以上〉	申請補助金額：

教育代金	學業總平均： 〈須達６０分以上〉	操行成績： 〈須達80分以上〉	申請補助金額：

區公所填寫	教育代金計算公式： 尚未減免之學雜費總金額=A 〈只含學費、雜費、學分學雜費，其他費用不得列入計算〉

教育部〈局〉減免之總金額=B

減免後自付之學雜費總金額=C=A─B

附件三

臺北市政府原住民族事務委員會原住民學生生津貼申請附表

全戶人口戶籍基本資料(※含申請人)	稱謂	姓名	身分證字號	出生年月日	職業	薪資年收入

申請人

注意事項：(請申請人務必閲覽以下事項) 一、本須知應計算家庭人口範圍含：（一）配偶。 （二）一親等之直系血親。 （三）同一戶籍或共同生活之直系血親或兄弟姊妹。 （四）前三款以外，認列綜合所得稅扶養親屬免稅額之納稅義務人。 二、申請人有義務提供本項補助審核所需相關資料，以提供正確審核。 三、應計算全家人口各類所得資料，依財政部臺北市國稅局及稅捐處提供最近年度所得資料並據以審核。 四、全家人口家庭總收入平均，每人每月未達消費支出百分之八十者（以最新年度資料為主，101年度為新臺幣20,406元整）。