臺北市政府教育局所屬各級學校

○○年第○季預防措施安全狀況自主檢查表

學校名稱： 檢查人員：

檢查日期： 年 月 日至 年 月 日止 校長：

項目	檢查重點	檢查 結果	自我檢核情形	上次 缺失	改善及處理情形
一 、 門 禁 管 制	（一）人員管制 ＊上課期間非學校師生先至警衛室登記或換證後始可進入校園。 ＊落實登錄訪客紀錄表，以掌握訪客人數。 （二）車輛管制 ＊上課期間洽公車輛經警衛室人員許可並登記後，准予停車，但需當日駛離。 ＊落實登錄車輛出入紀錄表，以掌握訪客車輛。	□是□否 □是□否 □是□否 □是□否	□是□否 □是□否 □是□否 □是□否
二 、 機 械 保 全	（一）錄影監視系統： ＊設備定期檢查、測試、保養或維修並製作紀錄。 ＊運作異常時立即處置並製作紀錄。 ＊錄影監視系統攝錄之影音檔案至少保存一個月。 （二）保全感應系統： ＊設備定期檢查、測試、保養或維修並製作紀錄。 ＊運作異常時立即處置並製作紀錄。	□是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否	□是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否
三 、 電 源 線 路	（一）電源管理 ＊辦公場所無人辦公時應關閉門窗及電源。 ＊教學場所無人上課或自習時應關閉門窗及電源。 （二）線路管理 ＊辦公及教學場所禁止使用未經核准之高耗電量電器（如電磁爐、電鍋、微波爐、烤箱、冰箱、冷藏櫃等）。 ＊經核准使用之高耗電量電器應予以造冊列管。 ＊辦公及教學場所應避免使用插座增加、延長裝置（經核准者除外）。	□是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否	□是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否
四 、 消 防 設 備	（一）警報設備： ＊警報設備備定期檢查、測試、保養或維修並製作紀錄。 ＊緊急廣播系統測試擴音器材須可正常發聲。 ＊緊急照明燈預備電源測試，須可立即亮燈。 （二）滅火設備： ＊消防栓檢查外觀、警鈴、消防水管及紅色啟動表示燈正常無損。 ＊滅火器固定放置於取用方便之明顯處所，外觀、壓力及藥劑正常有效。 ＊滅火設備設備周圍保持通暢無堆積雜物。 ＊滅火設備置掛相關應揭示證件（明）。 （三）避難逃生設備 ＊逃生通道無擅自封閉、阻塞或堆積雜物致妨礙逃生避難等情形。 ＊避難方向指示燈或出口標示燈依規定全天24小時保持常亮。 ＊防火門無擅自拆除、封閉、設栓鎖或自動關閉裝置損毀或未設置等情形。 ＊消防灑水系統檢查灑水頭、輸水管線及給水幫浦正常無損。 ＊消防排煙系統檢查排煙通道及出口正常通暢。 （四）編組及訓練： ＊定期舉辦自衛消防編組訓練。 ＊定期舉行防災教育訓練。	□是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否	□是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否
本次檢查發現缺失共計 項，已改進缺失（含上次檢查缺失）計 項。

附註：

一、可依據機關業務特性自行衡酌增加項目。

二、填「是」者得免填或「改善及處理情形」；填「否」者請續填「改善及處理情形」。

三、重要檢查項目應於「改善及處理情形」欄記載事實情況及具體數據。各檢查項目應填具是否於上次定期檢查中列為缺失。

四、檢查發現缺失者，應研擬具體防範及改進措施，簽報首長核可後執行，並加強實施安全宣導。

五、表格統一採A4直式橫書格式。