附件三 臺北市政府勞工局補助辦理身心障礙者就業促進服務行政督導紀錄表

督導人員
督導日期	年 月 日（星期 ） 時 分～ 時 分
受補助者名稱	簽章
計畫編號/名稱
計畫執行地點
聯絡電話	傳真
受訪（接待）人員
督導次數
本年度督導重點說明

表格使用說明：

1.每次督導檢核之項目請於勾選欄打ˇ，若該項目/內容不須檢核，請以斜線槓除，並說明不須檢核之原因。

2.督導結果欄：請以符號○、△、Ｘ表示（○表完全執行，△表部分執行，Ｘ表尚未執行），如以△、Ｘ表示者請於補充說明欄中說明。

3.有關經費運用中「其他經費來源」一欄，請以○、Ｘ表示是否有其他經費來源，並加以說明。

目標	項目	勾選	內容	應備文件/條件	督導結果	補充說明
計畫內容部分	受益對象	實際受益者與函報名冊、計畫內容及核定結果是否相符（設籍本市1/2）	學員名冊(含身心障礙手冊影本)

出席狀況	出勤記錄

庇護性/職訓學員勞健保投保資料	勞保卡/勞保投保明細

健保投保明細

個案資料建檔	個案記錄（如基本資料表、服務紀錄、學員薪資等）

工作人員	工作人員名冊暨相關證明文件是否已函報

所聘用之工作人員是否符合規定及核定結果	工作人員名冊（含異動人員）

原計畫核定與實際執行業務人員及角色是否相符	負責業務之工作紀錄或報告

計畫執行地點	安全事宜	消防安全檢修證明文件

無障礙環境

場地租借	租賃契約

領據或付款證明
經費運用部分	帳務管理	是否獨立登帳	帳冊

金融帳戶
經費運用部分	帳務管理	其他人事經費之支用是否符合計畫內容及相關規定	請領清冊/領據

相關資歷/證照

使用狀況	經費使用情形/使用率

補助項目與額度是否確實使用

財產管理	設施、設備等財產是否購置並有獨立列冊登記	財產清冊

製作之文宣、招牌、購置訂製之設備，是否標明及貼標籤	標籤

照片

其他經費來源	已向內政部、社會局申請經費或向家長收費或其他經費來源
視個案部分	法規	補助項目為工程費、修繕費與設備費等完成後應函報本局

涉及「政府採購法」或相關法令者是否依規定辦理
其他協助事項
備註欄

臺北市政府勞工局 執行長 督導 承辦人蓋職章