附件一

臺北市 區 國民小學 學年度第 學期 原住民學生學校午餐補助申請書
學生 姓名	班級 年級	年 班
族 別	族	性 別	出生年月日	身分證字號
戶籍 地址	臺北市 區 里 鄰 路（街） 段 巷 弄 號 樓之 聯絡電話：
全家人口基本資料〈※申請人之法定監護人或實際扶養人為父母則無需另外填寫〉 稱謂 姓名 身分證字號 出生年月日 職業〈如為學生身分請寫學生〉 薪資年收入 戶籍地址 〈可寫同上〉 父 母 法定監護人 實際扶養人
檢附 證件	□最近一個月內全戶戶籍謄本或戶口名簿影本（須註記原住民身分）。 □最近一年度家戶綜合所得稅各類所得資料核定清單一份，每學年度第1學期採計前兩年度資料，第2學期採計前一年度資料。(請自行向國稅局或各稅捐稽徵所申請)
審核 原則	家庭年所得應計算人口範圍包括申請人(學生本人)、一親等之直系血親(父、母)、法定監護人或實際扶養人。 家庭年所得計算方式：家庭成員所檢附之綜合所得稅各類所得加總，須低於新臺幣112萬元。 注意事項： 本會得不定期就申請文件進行抽核，如有不實，原民會將自下一學年〈學期〉取消午餐補助。
本人除已閱讀並了解本申請表節，並保證上述所填各項資料及所附文件均為真實，並知悉提供不實資料及違反相關法令之後果，若有可歸責於己之事由，除繳回所領金額並自負一切法律責任。 監護人〈填表人〉簽章： 與學生關係：
學校 初審 意見	查 申請原住民學生學校午餐補助，經本校審查該生家庭年所得為新臺幣 元整，符合補助作業規定，確實無訛，擬請 貴會同意補助。 承辦人： 單位主管： 校長： 中華民國 年 月 日