附件二

臺北市 區 國民小學 學年度第 學期請領清冊 開學日： 年 月 日
學生姓名	年級 班別	出生 年月日	身分證 字號	補助在校全日上課用餐天數	補助在校課後學習輔導用餐天數	單價 元/日	補助 金額	是否有領取其他相同性質補助[否/是(請說明)]	學生簽名 或 蓋 章
＄ 元

備註：

一、各校逕送符合申請資格之全部申請數，並請各校依規定填送相關資料，以免影響學生權益。

二、低收入戶、中低收入戶及已請領其他機關之學校午餐補助之原住民學生不得申請本項補助。

三、本補助所稱每學期實際用餐天數包括在校全日上課用餐天數及參加課後學習輔導用餐天數，不包括寒暑期用餐天數，補助金額每日新臺幣35元整。

承 辦 人： 單位主管： 校長：

出納組長： 會計主任：

承辦人電話： 〈分機〉 〈※為利連絡，請務必留下電話〉

中 華 民 國 年 月 日