附錄八之十五、自行送達證書格式 ○○○ 送 達 證 書

（交送達機關全銜）

案 由	一案
文 號	字第 號
送 達 文 書
應 受 送 達 人
送 達 處 所
送達時間（由送達人填記）	中華民國 年 月 日 午 時 分	送 達 人 簽 章
送 達 方 式
由 送 達 人 在 □ 上 劃 ˇ 選 記
□已將文書交與應受送達人	□ 本人（簽名或蓋章）
□未獲會晤本人，已將文書交與有辨別事理能力之同居人、受雇人或願代為收受而居住於同一住宅之主人	同居人 受雇人 （簽名或蓋章） 居住於同一住宅之主人 應送達處所接收郵件人員
□應受送達之本人、同居人或受雇人收領後，拒絕或不能簽名或蓋章者，由送達人記明其事由	送達人填記：
□應受送達人無法律上理由拒絕收領經送達人將文書留置於送達處所，以為送達	□本人 拒絕收領
未獲會晤本人亦無受領文書之同居人或受雇人，已將該送達文書： □ 應受送達人無法律上理由拒絕收領，並有難達留置情事，已將該送達文書：	□寄存於 警察派出所 □寄存於 鄉（鎮、市、區）公所 □寄存於 鄉（鎮、市、區） 村（里）辦公處	並作送達通知書2份，1份黏貼於應受送達人住居所、事務所或營業所門首，1份□交由鄰居轉交或□置於應受送達人之信箱或其他適當之處所，以為送達。
送 達 人 注 意 事 項	依上述送達方法送達者，送達人應即將本送達證書，提出於交送達之行政機關附卷。 無法依上述送達方法送達者，送達人應作記載該事由之報告書，提出於交送達之行政機關附卷，並繳回應送達之文書。

※寄存送達之文書，應保存3個月，如未經領取，請退還交送達機關。

（本證由各機關自行製用；規格A4）