附表一：

臺北巿松山車站南側交4廣場場地使用申請書

申請使用場地：松山車站南側交4廣場

舉辦活動名稱：

活動內容概述：

申請使用時間：自 年 月 日 時起至 年 月 日 時止（含進場、退場）正式活動時間：自 年 月 日 時起至 年 月 日 時止

檢附文件：□活動企劃書（含活動目的、方式、流程、預定參加人數、場地佈置圖、清潔維護計畫、交通維持計畫）。

其他文件：

茲申請使用 貴場地及設備，願遵守 貴場地使用管理相關規定，如有違反，同意並接受停止使用與負擔一切責任，絕無異議。

此 致

臺北市停車管理工程處

申請機關： （請蓋印信）

負 責 人： （簽 章）

聯 絡 人：

聯絡地址：

聯絡電話： 手機： 傳真電話：

中華民國年月日