附表二：

臺北巿松山車站南側交4廣場颱風期間舞台拆除切結書

茲為向臺北市停車管理工程處（以下簡稱貴處）申請租借松山車站南側交4廣場並搭建舞台，同意於警戒範圍包含臺北地區之海上颱風警報發布時，應立即自行拆除，警戒範圍包含本市之陸上颱風警報發布後3個小時未拆除者，視同未經許可，1年內不再受理其申請，且如致人員遭受損害者，並應負損害賠償責任。

茲申請使用 貴場地及設備，願遵守 貴場地使用管理相關規定，如有違反，同意並接受停止使用與負擔一切責任，絕無異議。

此 致

臺北市停車管理工程處

場地租借單位： 蓋章

負責人：（或代表人） 蓋章

公司統一編號（或負責人身分證字號）：

聯絡人及電話：

中華民國 年 月 日