收件日期	年 月 日	收件者章	規 費	新台幣 元

收據日期
收件字號	字第 號

收據字號	字第 號
地 目 變 更 申 請 書
受文機關	地政事務所
土地坐落	原載 及變更	地 目	等 則	面積 （公頃)	變更日期	變更原因	勘 查 結 果 (本項申請人請勿填寫）
區	段	小段	地號

土地使用分區及編定用地	變更情形	批准 地號	處理意見及法令依據
原載

變更	(免填)

原載

變更	(免填)

原載

變更	(免填)

證明文件
申請人身分	姓名	出生 年月日	住址	權利 範圍	簽章	電 話

身分證統一編號

縣市	鄉鎮市區	村里	鄰	街路	段	巷	弄	號	樓

本 案 處 理 經 過 情 形（ 本 項 各 欄 申 請 人 請 勿 填 寫 ）
會 勘 情 形
簿審查證件 查對土地登記	實地勘查	課 長	秘 書	主 任

「地目變更申請書」填寫說明

一﹑申請地目變更，應由土地所有權人或管理機關檢附地目變更申請書，土地所有權狀及證明文件，向土地所在地地政事務所繳費申請辦理。但地上有建築改良物並領有使用執照者，得由建物所有權人代為申請。

二﹑「土地坐落」、「原載及變更」、「地目」、「等則」、「面積」、「變更日期」及「變更原因」各欄分別依土地所有權狀及證明文件填寫。一宗土地申請部分變更需經測量分割後，始能知曉面積者，應同時申請土地分割複丈。其「面積」欄俟分割後由地政事務所工作人員代為填寫。

三﹑「證明文件」欄，除土地所有權狀外，應檢附有關各目的事業主管機關核准地目變更之證明文件。

四﹑申請人「身分」欄，填「土地所有權人」﹑「土地共有人」﹑「建物所有權人」或「代理人」等。

五﹑「權利範圍」欄，單獨所有之土地填「全部」，共有之土地應填各提出申請之共有人之應有部分。

六﹑「電話」欄，由申請人自由填寫，以備地政事務所之各級承辦人員，於審核時發現有輕微錯誤得以電話連絡改正者，通知申請人改正，以資迅捷。

七﹑其他各欄依身分證填寫。

八﹑「勘查結果」欄及「本案處理經過情形」字樣左側各欄，係供地政事務所各級承辦人員審核簽辦之用，申請人請勿填寫。

九﹑如申請之土地宗數或申請人數過多，申請書空格不夠使用時，請加附式申請書並加蓋騎縫章。