附表二 收 件	日期	年 月 日 時 分	收件 者章	連件序別 （非連件 者免填）	共 件	第 件	登記費	元	合 計	元

書狀費	元	收 據	字 號

字號	字第 號

罰 鍰	元	核算者

土 地 登 記 申 請 書
(1) 受理 機關	縣 市	地政事務所 □跨所申請	資料管轄機關	縣 市 地政事務所	(2)原因發生 日 期	中華民國 年 月 日
(3)申請登記事由（選擇打ˇ一項）	(4)登記原因（選擇打ˇ一項）
□ 所有權第一次登記	□ 第一次登記
□ 所有權移轉登記	□ 買賣 □ 贈與 □ 繼承 □ 分割繼承 □ 拍賣 □ 共有物分割 □
□ 抵押權登記	□ 設定 □ 法定 □
□ 抵押權塗銷登記	□ 清償 □ 拋棄 □ 混同 □ 判決塗銷 □
□ 抵押權內容變更登記	□ 權利價值變更 □ 權利內容等變更 □
□ 標示變更登記	□ 分割 □ 合併 □ 地目變更 □
□	□
(5)標示及申請權利內容	詳如 □ 契約書 □ 登記清冊 □ 複丈結果通知書 □ 建物測量成果圖 □
(6) 附繳 證件	1. 份	4. 份	7. 份

2. 份	5. 份	8. 份

3. 份	6. 份	9. 份
(7)委任 關係	本土地登記案之申請委託 代理。 複代理。 委託人確為登記標的物之權利人或權利關係人，並經核對身分無誤，如有虛偽不實，本代理人(複代理人)願負法律責任。	(8) 聯絡方式	聯絡電話

傳真電話

電子郵件信箱
(9) 備 註
(10) 申 請 人	(11) 權利人 或 義務人	(12) 姓 名 或 名 稱	(13) 出 生 年月日	(14) 統一編號	(15) 住 所	(16) 簽 章

縣市	鄉鎮 市區	村里	鄰	街路	段	巷	弄	號	樓

本案處理經過情形︵ 以下各欄 申請人請勿填寫 ︶	初 審	複 審	核 定	登 簿	校 簿	書 狀 列 印	校 狀	書 狀 用 印

地 價 異 動	通 知 領 狀	異 動 通 知	交 付 發 狀	歸 檔