表三 山坡地範圍劃出區檢討表	段 小段	圖號：	與 敏 感 區 鄰 接 情 況 調 查	□是否臨接特定水土保持區	□是否臨接於陡坡地區	≧30%	土地使用分區：	土地利用現況：	檢討面積： 公頃 建議劃出面積： 公頃 地籍號碼： 應辦理地籍分割地籍號碼：	檢討者： 日期：

≧55%

≧100%

地段名稱	基圖（1/1,000）

地 名	特定水土保持區類別	1臨接長度(m)	2應退縮距離(m)

地 名	1臨接區坡度(%)	2臨接長度(m)(累加)	3應退縮距離(m)(約數)

符合劃出區要件情況 □ 符合 □ 部分符合 □ 不符合

土石災害調查	□區內是否發生土石災害或在崩塌地影響範圍內 說明： □是否在土石流危險溪流集水區 說明： □區內有無佈設土石災害防治工程設施 說明： □是否在有洪患之虞之坑谷低窪區說明：

行政區	擬劃出區地點	資料圖	□位置圖 （1/25,000） □坡度分布圖（1/25,000） □地質災害圖（1/1,000） □劃出區建議範圍界線圖（1/1,000） （加註退縮區位置） □劃出區定案範圍圖 （1/1,000）

13 檢討結果