臺北市勞動力重建運用處外勞業務檢查表－家庭外籍看護工或外籍幫傭類別適用 流水編號：

＊案件類別：□入國通報案□例行訪查□檢舉案□交辦案(請勾選) («編號») 102年3月版

雇主姓名	雇主電話:	雇主身分證字號
仲介公司	名稱 :	仲介與雇主簽訂委任契約□有□無 仲介與外勞簽訂委任契約□有□無

地址: «仲介地址»

外勞姓名	性別	□女性 □男性	核准引進行業別	□外籍家庭看護工 □外籍幫傭

國籍:□印尼 □泰國 菲律賓□越南 □馬來西亞□蒙古	勞委會核准外勞工作地址： □聯絡電話:
外勞護照號碼

被看護人姓名	«被看護人»	身分證字號	«被看護人身分證號»
與雇主關係	檢查時間	«訪視日期» 年 月 日 時 分
檢查地點	□同上 □臺北市
查察結果	正常使用 □訪查時無人在家 □拒訪 □被看護人一方不在 □外勞一方不在 □外勞隨被看護人或雇主遷移他地(請至當地警察機關辦理外勞居留地址異動) □外勞隨被看護人移至養護機構(應先函報請勞委會同意) 地址搬遷 □查無此址 □查無此人□外勞已轉換： 年 月 日 外勞已出境： 年 月 日 □外勞行蹤不明： 年 月 日 被看護人往生： 年 月 日 其他：1.□雇主代扣外籍勞工護照、居留證件及財物2.□雇主尊重外籍勞工信仰習俗 3.□留置法令宣導手冊、刋物及資料及宣導消防事宜4.
違反法規事實
違反就業服務法第56條：受聘僱之外國人有連續曠職三日失去聯繫或聘僱關係終止之情事，雇主未於三日內以書面通知當地主管機關及警察機關。 違反就業服務法第57條第1款：聘僱未經許可、許可失效或他人所申請聘僱之外國人。 違反就業服務法第57條第2款：以本人名義聘僱外國人為他人工作。 違反就業服務法第57條第3款：指派所聘僱之外國人從事許可以外之工作。 違反就業服務法第57條第4款：未經許可，指派所聘僱從事第46條第1項第8款至第10款規定工作之外國人變更工作場所。 非法扣留或侵占所聘僱外國人之護照、居留證件或財物。 未依「外國人生活管理計畫書」執行:（說明： ） □其他：（說明： ）
受檢查對象親自簽名	被看護人身體狀況： □健康情形穩定 □定期於 藥物治療/復健 □長期臥床□氣切/插管治療□腦中風 □行動不便/遲緩□其他: 外勞是否有實際照顧被看護人: 是 □否

受檢查對象與雇主(或被照顧人)之關係	本人□子女□雙親□夫妻□祖父母 □子孫□外勞□配偶□其他:

外勞業務檢查員簽名	«訪視查察員»

本案□已結案□未結案：（說明: ） 複查日期: 年 月 日
備註：本檢查表歸於 年 月份（納入查察時之月份）外勞業務檢查員查察成果統計表之查察案件數內。

*請將再次訪視之「外勞業務檢查表」影印附於前案，以示結案及利於查核。文號：«文號»

單位主管簽章：

附附

私立就業服務機構收取外籍勞工費用調查表

雇主名稱	外籍勞工 護照號碼	入境日期	«入境日期»
仲介公司名稱

＊雇主發放外籍勞工薪資情形及生活管理：(調查對象 □雇主 □外籍勞工)

1.是否以直接聘僱方式招募外籍勞工：□是 □否

2.目前是否委任仲介公司：□是（ 公司；□同上） □無（無委任第3題、第5題免答）

3.仲介公司有無簽訂書面契約：□有 □無（已涉有違反本法第40條第1款規定） □不清楚

4.雇主發放外籍勞工薪資有無交給外籍勞工中外文對照之「薪資明細表」：

□有(請出示) □無（依本辦法第43條規定,依法查處）

5.雇主有無代仲介公司扣款：

□有（款項為 ，未全額給付薪資,依本辦法第43條規定,依法查處） □無

6.雇主每月以□現金□匯款□部分現金及薪資餘額匯入外勞帳戶方式給付外籍勞工薪資, 銀行

7.雇主有無保管外籍勞工護照： □有（是否經外籍勞工同意□是□否） □無

8.雇主有無保管外籍勞工居留證： □有（是否經外籍勞工同意□是□否） □無

9.雇主有無保管外籍勞工存摺及提款卡：□有（是否經外籍勞工同意□是□否） □無

＊雇主扣除法定項目及金額情形：

項目	扣款方式及金額	說明
所得稅	有無代扣所得稅：□有 □無（以下免答） □前 月每月 元；第 個月起每月 元。 □按每月實際薪資依所得稅法核算扣繳。（廠工） □其他：	家庭類雇主非屬所得稅法第89條規定之扣繳義務人，故不得為外籍勞工扣繳所得稅。
健保費	有無代扣健保費： □有；每月 256 元。 □無 □其他：	按每月實領薪資依法扣繳。
勞保費	有無代扣勞保費： □有；每月 元。 V無 □其他：	按每月實領薪資依法扣繳。
其 他

* 外籍勞工繳付費用情形

項目	扣款方式及金額	說明
居留證	□外籍勞工自行給付居留證費每年 1000 元。 □雇主全額給付薪資，外勞委任雇主繳ARC費每年1000元。 □雇主代扣ARC費每年 元（涉違反本辦法第43條規定）。 □代辦費： 元。其他：	居留證1年規費為1,000元。 仲介公司無移民機構證照，仍向外籍勞工收取代辦費，已涉違反本法第40條第5款規定。
健檢費	□外籍勞工自行給付健檢費,每次 元 □雇主全額給付薪資，外勞委任雇主繳交，每次2000元。 □雇主代扣,每次 元（涉違反本辦法第43條規定）。 □其他：	各項規費應覈實收取不得預收。得請雇主或仲介出示醫院收據。
服務費	有無委託仲介公司服務：□有 □無（以下免答） 仲介公司有無預先向外籍勞工收取服務費： □無□有（已涉違反本法第40條第5款，繳付金額方式如下：） □第1/2/3年每月1800元/1700/1500元。 □為重入境,同一雇主,每月1,500元。 □其他： □每月由外勞自行繳仲介或仲介自行向外籍勞工收取 □雇主全額給付薪資後，經外勞委任由雇主給付仲介 □由外勞薪資代扣付予仲介（涉違反本辦法第43條規定）。	收費標準表：第１年服務費每月為1,800元、第2年為1,700元、第3年為1,500元。但曾受聘僱工作2年以上，因聘僱關係終止或聘僱許可期間屆滿出後再入國工作，並受聘僱同一雇主之外國人，每月不得超過1,500元。且前項費用不得預先收取。
儲蓄金	外勞有無同意儲蓄：□有（提供書面資料）□無(以下免答)。 有無以外籍勞工名義開戶：□有(請提供外籍勞工帳戶) □無；置於何處 （已涉違反本辦法第43條規定）。 外籍勞工每月儲蓄金額：每月 元。	雇主須經外籍勞工同意，並以外籍勞工名義開戶，且不得自外籍勞工薪資中代扣儲蓄金。
借 款	外勞有無借款：□有(繳付方式及金額如下)□無(以下免答)。 □外籍勞工自行繳付借款，每月 元,共 月。 □外勞仲介陪同辦理繳付國外借款，每月 元,共 月。 □雇主全額給付薪資,外勞委託雇主繳 元/月,共 月。 □仲介公司接受委託收取借款，每月 元,共 月。（仲介公司已涉違反本法第40條第5款規定） □雇主直接由外籍勞工薪資中代扣外籍勞工借款予仲介，每月 元,共 月。（雇主已涉違反本辦法第43條規定） □其他：	外籍勞工在國外之借款應與「外國人入國工作費用及工資切結書」內容相符。依本會98年8月20日勞職管字第0980503214號令修正發布之工資切結書備註3規定，中華民國私立就業服務機構不得接受債權人委託在臺代為收取第4點外國人來臺工作有關之借款，違者依中華民國就業服務法第40條第5款規定以收取規定標準以外費用論處。
其 他

以上訪談所言屬實，若有虛偽不實，願負相關法律責任

雇主或其相關受訪者簽名： 外籍勞工簽名：

訪查人員簽名： «訪視查察員» 翻譯人員簽名：

協查人員簽名： □現場或□電話翻譯

訪查日期： 年 月 日

註：本法係指就業服務法。本辦法係指雇主聘僱外國人許可及管理辦法。