附件三 建築師查驗合格簽證說明書

本人受託辦理本市 區 號建築物（代表地址）申請「臺北市優良公寓大廈公共安全管理標章」事宜，案經本人親自勘檢系爭建物符合下列各款全部規定，特此證明。如有不實，願負一切法律責任。

一、本案公寓大廈管理組織業經市政府核准報備，領有報備證明（核准報備日期： 年 月 日）。

二、本案公寓大廈遵依「建築物公共安全檢查簽證及申報辦法」之規定辦理檢查申報，檢查簽證結果符合規定，並經主管建築機關准予報備（核准報備日期： 年 月 日）。

三、本案公寓大廈遵依「各類場所消防安全設備檢修及申報作業基準」之規定辦理檢修，檢修結果符合規定，並向當地消防機關辦理申報（受理申報日期： 年 月 日）。

四、本案昇降設備遵依「建築物昇降設備管理辦法」之規定，定期領有「昇降設備使用許可證」（許可證有效期限： 年 月 日）。

五、整幢公寓大廈安全梯（特別安全梯）之常時關閉式防火門，門樘或門扇均有清楚標示「常時關閉式防火門」等文字，且設有自動關閉裝置，常時保持關閉狀態。

此 致

臺北市政府

建築師： ○○○ （簽章）

○○建築師事務所 （蓋章）

聯絡電話：

聯絡地址：

委託單位：○○管理委員會 （蓋章）

中華民國 年 月 日