範例

臺北市高級中等以下學校身心障礙學生就讀普通班減少班級人數彙整表

學校名稱： 希望國民小學 彙整人姓名: 陳小瑋 電話： 02-XXXX-XXXX

學校身心障礙學生就讀普通班總人數: 15 填表時間：○年○月○日

※得減少班級人數之身心障礙學生原因分析表

編號	班級	學生姓名	障礙類別 程度	就讀班級人數	該年段額滿人數	酌減人數原因 (請填代碼)	初評酌減 人數	備註
01	三年 三班	吳○明	自閉症 輕度	28	32	2-2 2-3	2
02	三年 三班	張○立	學習障礙	25	32	1-3-(1) 1-3-(2)	1
03	五年 二班	林○華	智能障礙	26	32	1-2 1-3-(1) 1-3-(2) 1-3-(3)	1
04	六年 一班	黃○名	情緒行為障礙	27	35	1-2 1-3-(3)	1
總 計：提報減少班級人數之學生數 4 人，酌減普通班學生人數 5 人。

特教組長 教務主任 校 長

輔導主任