表1、「臺北市政府經管南港瓶蓋工廠國有房地」申請計畫名稱

臺北市政府經管南港瓶蓋工廠國有房地辦理活動

場地申請表

計畫名稱：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

申 請 人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

＊申請人已詳讀「臺北市政府經管南港瓶蓋工廠國有房地辦理活動場地申請公告」，並同意遵守上開內容等相關規範。

＊茲申明申請文件所填內容與提供資料、附件等均屬事實無誤，如有不實，申請人將自負一切法律責任。

（申請單位與負責人印章，個人申請僅蓋個人印章）

民國 年 月 日

表2、申請人資料

申請人/團體：
性別：	出生日/立案日：民國 年 月 日
身分證字號/立案字號：
負責人：	職稱：
聯絡人：	職稱：
戶籍或立案地址：（團體一律填立案地址）
通訊地址：□□□
聯絡電話：	傳真電話：
手機： e-mail： 註：以上聯絡方式於申請、及活動期間請務必保持連繫暢通
其它共同辦理單位：
主辦單位
合辦單位
協辦單位
承辦單位
贊助單位
指導單位
近三年辦過之活動：（可檢附相關資料，但不得超過4張A4紙）
活動名稱	時間	地點

表3、申請人證件影本

個人申請人請黏貼身分證正反面影本，團體申請人請檢附立案登記之有效期限證明影本

正面	反面

表4、活動申請概要

申請活動簡介：
計畫使用時間
民國 年 月 日	□上午 □下午 □晚上
民國 年 月 日	□上午 □下午 □晚上
民國 年 月 日	□上午 □下午 □晚上
計畫使用區域：（如借用區域為不同時段，每一區域請填一張總表）
內容屬性： □都市再生相關活動 □藝文展演活動 □創意設計相關活動 □經本府核定活動	文化創意範疇：（請勾選） □視覺藝術產業 □設計品牌時尚產業 □數位遊戲產業 □音樂與表演藝術產業 □建築設計產業 □電腦動畫產業 □文化展演設施產業 □創意生活產業 □工藝產業 □數位出版與數位典藏 □設計產業 □其他（請說明）________________	辦理機關： □非本府或所屬各機關參與辦理 □本府或所屬各機關主辦 □本府或所屬各機關共同主辦或合辦 □本府或所屬各機關為贊助、協辦或指導單位

表5、活動內容或活動企劃書

活動名稱：
使用地點：
使用時間（含進場、撤場時間）：
使用目的：
邀請來賓：
預期參加人數：
預期效益：

表6、場地內外所需張貼之海報、宣傳標語與其他文宣品，其內容、張貼地點與方式。

表7、使用場地所需搭建台架與電器設備之種類及搭建地點方式

〈應依比例詳繪平面圖及立面圖〉

註：倘需設置下列設備設施，請標示清楚配置情形，並註明材質及尺寸：主舞台、燈光音響設備位置、發電機、廣告宣傳物品、服務台、觀眾區、醫療服務站、棚架、黃色警示繩區（管制區）、其它必要之設備

主設施： 公尺* 公尺* 公尺（請於陸、活動用舞台或棚架之規模圖呈現平面圖及立面圖，並標明尺寸與材質）。
燈光音響設備：
其它必要之設施，請說明項目、數量及放置地點。

表8、維持場地內外秩序及交通之方案

場地秩序維護方案：
交通秩序維持方案：

（表格可自行延伸填寫）

備註：

倘需義交協勤，應依「臺北市交通義勇警察大隊編組協勤實施規定」，向各該警察分局申請。遇有妨害安寧秩序非警力協調不足以排除時，請事先申請警力支援。（自行負擔維持秩序之費用）

表9、活動前及當日詳細流程圖

活動前及當日工作流程：（請依實際工作流程詳細填列）

使用 日期	時間 起—迄	工作內容	人力 配置	協力 單位	備註
○月○日	—

—

—

—
○月○日	—

—

—

—

表10、善後復原計畫

善後復原計畫：

範例：（請依活動實際需求，擬訂合宜計畫）

善後復原計畫：

為避免破壞現有路面及公共設施，現有活動告示牌及使用工程架設，都以活動方式搭設，如造成路面受損，應負修復全責。

活動結束後，以最迅速的方式將活動場地恢復原狀。

自組清潔維護隊，活動結束後負責現場清潔及場地復原工作，並立即將垃圾清離現場。