門牌地址	區 里 鄰 路 段 巷 弄 號 里 鄰

座標(TWD67)	E	N

位置描述
1/1000地形圖	□有（圖號 ）□無	1/1000航照圖號	□有（圖號 ）□無
地形圖檔	航照圖檔
推定災害類型	□淺層崩塌 □落石 □弧形滑動 □順向坡滑動 □土石流 □沖蝕 □其他
發生時間	□推測	年	月	日	時	分

□實際

災害規模描述	土方量	m3

面 積	M2
人員傷亡	受傷 人、死亡 人、失蹤 人
災害成因推估
災害前照片	（貼照片）
敘述	（文字敘述）
災害後照片	（貼照片）
敘述	（文字敘述）
災害地點地籍號
土地所有權屬	□市有 □國有 □公有 □私有
災害區土地使用分區狀況	□軍事用地 □交通用地（含鐵路、道路用地） □機關用地 □學校用地 □醫院用地 □公共設施用地（停車場、喪葬用地、加油站用地、變電所用地） □垃圾，污水處理廠 □國家公園 □河川用地、水利區、堤防用地 □市場用地 □商業區 □工業區 □住宅區 □農業區 □保護區 □遊樂區、動物園、風景區 □公園用地/綠地
勘查日期	年 月 日
勘查單位	勘查人姓名
勘查單位E-mail
聯絡電話
剪報資料	內容

剪報圖檔
勘查報告	內容概述

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