臺北市○○國小學生選修本土語言意願調查表

親愛的家長：

您好！「多學會一種語言，就為生命多開一扇窗。」依據臺北市國民小學本土語言教學實施要點規定：「依學生意願就閩南語、客家語、原住民語等三種本土語言任選一種修習之，並以鼓勵持續學習同一種語言為原則」，請和貴子弟討論後填寫下表，做為學校規劃辦理○○學年度本土語言課程之參考，謝謝您的協助。並祝福您 闔府安康！

教務處 敬上

○○學年度學生選修本土語言意願調查表

家長 族語別	父親	□閩南語

□客家語四縣腔□客家語海陸腔□客家語大埔腔□客家語饒平腔□客家語詔安腔

□賽夏語□雅美語□邵語□噶瑪蘭語□知本卑南語□南王卑南語□初鹿卑南語 □建和卑南語□卓群布農語□卡群布農語□丹群布農語□巒群布農語 □郡群布農語□阿里山鄒語□卡那卡那富鄒語□沙阿魯阿鄒語□東排灣語 □北排灣語□中排灣語□南排灣語□霧台魯凱語□大武魯凱語□東魯凱語 □多納魯凱語□萬山魯凱語□茂林魯凱語□賽考利克泰雅語□寒溪泰雅語 □四季泰雅語□澤敖利泰雅語□汶水泰雅語□萬大泰雅語□太魯閣語-德路固語 □賽德克語-德路固語□賽德克語-都達語□賽德克語-德固達雅語 □撒奇萊雅語-奇萊語□北部阿美語□中部阿美語□海岸阿美語 □北部阿美語□馬蘭阿美語□恆春阿美語

母親	□閩南語

□客家語四縣腔□客家語海陸腔□客家語大埔腔□客家語饒平腔□客家語詔安腔

□賽夏語□雅美語□邵語□噶瑪蘭語□知本卑南語□南王卑南語□初鹿卑南語 □建和卑南語□卓群布農語□卡群布農語□丹群布農語□巒群布農語 □郡群布農語□阿里山鄒語□卡那卡那富鄒語□沙阿魯阿鄒語□東排灣語 □北排灣語□中排灣語□南排灣語□霧台魯凱語□大武魯凱語□東魯凱語 □多納魯凱語□萬山魯凱語□茂林魯凱語□賽考利克泰雅語□寒溪泰雅語 □四季泰雅語□澤敖利泰雅語□汶水泰雅語□萬大泰雅語□太魯閣語-德路固語 □賽德克語-德路固語□賽德克語-都達語□賽德克語-德固達雅語 □撒奇萊雅語-奇萊語□北部阿美語□中部阿美語□海岸阿美語 □北部阿美語□馬蘭阿美語□恆春阿美語
學生選修類別 （限選一種）	□閩南語

□客家語四縣腔□客家語海陸腔□客家語大埔腔□客家語饒平腔□客家語詔安腔

□賽夏語□雅美語□邵語□噶瑪蘭語□知本卑南語□南王卑南語□初鹿卑南語 □建和卑南語□卓群布農語□卡群布農語□丹群布農語□巒群布農語 □郡群布農語□阿里山鄒語□卡那卡那富鄒語□沙阿魯阿鄒語□東排灣語 □北排灣語□中排灣語□南排灣語□霧台魯凱語□大武魯凱語□東魯凱語 □多納魯凱語□萬山魯凱語□茂林魯凱語□賽考利克泰雅語□寒溪泰雅語 □四季泰雅語□澤敖利泰雅語□汶水泰雅語□萬大泰雅語□太魯閣語-德路固語 □賽德克語-德路固語□賽德克語-都達語□賽德克語-德固達雅語 □撒奇萊雅語-奇萊語□北部阿美語□中部阿美語□海岸阿美語 □北部阿美語□馬蘭阿美語□恆春阿美語
學生程度	□流利 □尚可 □完全不會

※備註：

1.修習期間為一年（自○○年9月至○○年6月止）。2.下列「學生班別」請填寫小朋友現在班別即可。

班別： 年 班 座號： 學生姓名： 家長簽章：