(戶籍巡查簿封面式樣)

○ 區 里戶籍巡查簿 ○

說明：1.本封面用藍色厚紙板印製

2.尺寸規格：A4紙張

(戶籍巡查簿封面內頁式樣)

戶政事務所主任 ○ ○ ○ (蓋官章) 巡查人員（職別）○ ○ ○ (蓋印章) 注意事項：一、本巡查簿由巡查人員○○○保管，以備巡迴查對戶籍之用。 二、本巡查簿代表巡查人員身分證明；非持有本簿不得巡查。

(戶籍巡查簿第一頁式樣)

本里里長及鄰長姓名住址一覽表
里長姓名	住址
鄰別	鄰長姓名	住 址	鄰別	鄰長姓名	住 址

(戶籍巡查簿第二頁式樣)

第 ○ 鄰

說明：用黃色厚紙印製每鄰一張、尺寸規格：A4紙張。