(附件二)

(戶籍巡查簿封面式樣)

○ ○○區○○里戶籍巡查簿 ○

說明：1.本封面用藍色厚紙板印刷

2.尺寸規格：A4紙張

(戶籍巡查簿封面內頁式樣)

戶政事務所主任○○○(蓋官章) 巡查人員(職別)○○○(蓋印章) 注意事項：一、本巡查簿由巡查人員○○○保管，以備巡迴查對戶籍之用。 二、本巡查簿代表巡查人員身分證明：非持有本簿不得巡。

(戶籍巡查簿第一頁式樣)

○○里里長及鄰長姓名住址一覽表
里長姓名	住址
鄰別	鄰長姓名	住 址	鄰別	鄰長姓名	住 址

(戶籍巡查簿第二頁式樣)

第 ○ 鄰

說明：1.用藍色厚紙印製每鄰一張

2.尺寸規格：A4紙張

戶 籍 巡 迴 查 簿

戶政所別： 戶政事務所 製作日期：民國 年 月 日

巡查人員： 頁 次：

行政區劃	省市縣市： 鄉鎮市區： 村里： 鄰： 鄰
序 號	戶號	戶長統號	戶長姓名	記 事

街 路 門 牌	處 理 經 過	巡查日期
１

２

３

４

５

６

７

８