( 附件五 )

收 繳 證 簿 收 據 編號
證 簿 別	□國民身分證	證簿字號	收繳日期	年 月 日

□戶口名簿

當事人姓名	戶籍地址	里 鄰

路(街) 段 巷 號 樓
收繳事由及 法令依據

備 註
上 給 先生 女士 區戶政事務所 主 任 蓋章 經手人 蓋章 中華民國年月日

說明：一、本收據預蓋戶政事務所印信，複寫二份，一份給當事人，一份存戶政事務所。

二、紙張尺寸：高15 CM×寬21 CM