附表一 臺北市建築物外牆飾面剝落修繕申請書

一、申請人資料	備 註
社區名稱	代表地址	臺北市 區 里
申請修繕 地址	臺北市 區 路 段 巷 弄 號	必填
主任委員 管理負責人	聯絡電話 或手機	有成立 管委會者
聯絡人	聯絡電話 或手機	無成立 管委會者
聯絡地址	臺北市 區 路 段 巷 弄 號 樓	必填
E-mail
管理組織 成立情形	□已成立管理委員會並依公寓大廈管理條例完成報備。	檢附組織報備文件

□未完成管理組織報備者，經同棟建築物二分之一以上之所有權人同意，推派一人提出申請。	檢附 同意書
二、申請條件及應檢附文件
證明文件	□領有 使（營）字第 號使用（營造）執照 □領有建物謄本之建築物
限制條件	申請外牆飾面剝落修繕建築物，須符合下列各款規定： 一.□申請案非屬單一所有權人。 二.□申請案並無重新申請建造執照。 三.□屋齡達10年以上。 四.□面臨道路或依法留設供公眾通行之無遮簷人行道。	務必符合全部規定
檢附文件	一.已成立管理組織報備者： 1.□管委會組織報備文件影本 2.□管委會統一編號 二.未完成管理組織報備者： 1.□申請人之身份證影本 2.□建築物所有權狀（或謄本） 3.□同棟建築物二分之一以上之所有權人同意書 三.修繕前照片，應包含： 1.□修繕外牆與面臨道路相對位置照片（附表二） 2.□標註修繕面積及外牆飾材尺寸	必填

本（社區）建築物為符合「臺北市建築物外牆飾面剝落申請修繕及補助費用作業要點」之補助對象，以上資料如有不實，願自負一切法律責任，茲向 貴局提出申請。

此致 臺北市政府都市發展局

申請人： （簽章）

中華民國年月日