附表三

臺北市建築物外牆飾面剝落修繕同意書

編號：

建築物資料
建築物地點	臺北市 區 路 段 巷 弄 號
建築物樓層/戶數	地上 層 戶數
備 註

本人為臺北市 區 路 段 巷 弄 號 樓 之建築物所有權人，同意推派 為代表，不再重複申請修繕，並委託其向臺北市政府都市發展局申請建築物外牆飾面剝落進行修繕及經費補助事宜，且遵守臺北市政府訂頒之「臺北市建築物外牆飾面剝落申請修繕及補助費用作業要點」規定。

立同意書人： （簽名或蓋章）

身分證字號：

聯絡電話：

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