附表四 臺北市合法建築物外牆飾面剝落修繕完成

補助費用申請書

一、申請人資料	備 註
社區名稱	代表地址	臺北市 區 里
申請修繕 地址	臺北市 區 路 段 巷 弄 號	必填
主任委員 管理負責人	連絡電話或手機	有成立 管委會者
連 絡 人	連絡電話或手機	無成立 管委會者
聯絡地址	臺北市 區 路 段 巷 弄 號 樓	必填
E-mail
二、建築物基本資料
證明文件	□領有 使（營）字第 號使用（營造）執照 □領有建物謄本之建築物
檢附文件	一.修繕照片，應包含： 1.□施工中（含飾面剔除後之照片） 2.□修繕後（含實際修繕面積及修繕尺寸簡圖） 二.□修繕廠商開立保固一年之保固書 三.□修繕廠商開立之統一發票正本或收據正本（收據應 有免用統一發票章） □詳列施作項目之計價單 四.□申請人申請撥付之金融帳戶封面影本 五.□申請人領據	必填

本（社區）建築物為符合「臺北市建築物外牆飾面剝落申請修繕及補助費用作業要點」之補助對象，以上資料如有不實，願自負一切法律責任，茲向 貴局提出申請。

此致 臺北市政府都市發展局

申請人： （簽章）

中華民國年月日