附件五 臺北市政府產業發展局補助工商業節能改善完工驗收報告書

一、基本資料暨應備文件檢核表

申請人 (請填入公司名稱)
施工或銷售廠商名稱 (如有多家廠商請逐一填寫)
標的名稱及數量摘要
改善計畫場址
改善計畫工期
完工驗收日期
檢 附 文 件 及 填 寫 重 點 檢 核 表	項目	自我檢核

是	否	無

1、完工驗收報告書	□	□	□

1.1是否檢附完工前、後現場照片	□	□	□

1.2所有施工及銷售廠商是否皆參與驗收並於完工驗收報告書加蓋公司大小章	□	□	□

2、改善計畫完工後節能績效量測驗證報告書 (依第四點第一項第二款申請者免附)	□	□	□

3、改善費用之統一發票收執聯或收據正本及2份影本	□	□	□

3.1發票或收據開立日期是否為當年度	□	□	□

3.2發票或收據是否載明買受人名稱及營利事業統一編號	□	□	□

3.3設備費及施工費是否已分開註明或詳細之品項金額明細表	□	□	□

3.4發票是否已加蓋施工或銷售廠商之統一發票章	□	□	□

3.5收據是否已載明廠商或銷售者之統一編號及代表人姓名	□	□	□

4、節能設備之出廠證明、廠商保證(固)書（卡）正本及影本1份	□	□	□

4.1出廠證明、保證(固)書(卡)正及本影本1份	□	□	□

4.2節能標章證書正本及影本1份	□	□	□

4.3能源效率分級第1、2級產品證書正本及影本1份	□	□	□

5、改善計畫完工之前、後相片	□	□	□

6、收受撥款帳戶存摺封面影本1份(如無實體存摺者，改以自行書寫相關帳戶資料)	□	□	□

二、完工驗收項目說明

申請補助標的 （限補助作業要點第二點之補助範圍）	統一發票日期及號碼 （檢附收據者免填）	實際 數量 與單位	實際 單價 (元)	發票（收據）金額 (A) (未稅)
類別	名稱	廠牌與型號	能源 效率值	備註

換裝節能設備	□節能標章產品 □能源效率分級標示第 一級至第二級產品 □其他： □無

□節能標章產品 □能源效率分級標示第 一級至第二級產品 □其他： □無

□節能標章產品 □能源效率分級標示第 一級至第二級產品 □其他： □無
金額小計(B)	元
申請補助標的 （限補助作業要點第二點之補助範圍）	統一發票日期及號碼 （檢附收據者免填）	實際 數量與單位	實際 單價 (元)	發票（收據）金額 (C) (未稅)
類別	名稱	用途或說明

節能改善工程

金額小計(D)	元
營業稅(E)	元
合計金額 [(B)+(D)+(E)]： 元(含稅)

備註：本表得依實際情形自行修改、擴充或刪減。

三、完工驗收過程說明

【驗收經過】： 【驗收結果】： 【實際節能量及節能率之說明】：
施工或銷售廠商(如有多家廠商，則於下表分別核章)	主驗人員(申請人)
(請蓋公司大小章)	(請蓋公司大小章)	(請蓋公司大小章)

備註：

申請人保證所提文件真實無誤，如經查有隱匿、虛偽造假等不實情事，本局得撤銷或廢止申請人補助資格，追回全部或一部補助款。另受補助人經本局通知限期繳回補助款，逾期未繳回者，依法移送強制執行。

本報告書所定格式僅供參考，申請人得視需要酌予調整。

四、改善前、後設備照片

改善前	改善後
拍攝日期	拍攝日期
改善地點	改善地點
改善前	改善後
拍攝日期	拍攝日期
改善地點	改善地點
改善前	改善後
拍攝日期	拍攝日期
改善地點	改善地點

備註：本表得依實際情形自行修改、擴充或刪減。

五、收受撥款帳戶存摺封面影本

(須含金融機構名稱、分行別、戶名及帳號等資訊)

(本帳戶戶名須為申請者-即公司或商業之名稱)

備註：如無實體存摺者免附，並請自行填入金融機構名稱、分行別、戶名及帳號等詳細資訊

六、發票黏貼處

(發票黏貼處)

備註：本表得依實際情形自行修改、擴充或刪減。

七、產品保證(固)書裝訂：

(產品保證(固)書黏貼處)

備註：本表得依實際情形自行修改、擴充或刪減。

八、出廠證明裝訂：

(出廠證明黏貼處)

備註：本表得依實際情形自行修改、擴充或刪減。