附件5

臺北市政府文化局____年度第____期

受保護樹木保育作業補助成果報告書

(一式三份)

受保護樹木基本資料	申請補助 株數	列管編號/樹種 （請逐株填寫）	（例：編號001樟樹）

每株樹木 座落位置 (行政區里)	臺北市 區 里
申請 類別 （可複選）	□修剪 （例：編號001樟樹） □日常養護 （例：編號001樟樹） □病蟲害防治 （例：編號001樟樹） □外科手術 （例：編號001樟樹） □樹勢扶正 （例：編號001樟樹） □移除，原因□自然死亡□風災傾倒 （例：編號001樟樹） □其他 （請註明施作內容）（例：編號001樟樹）
申請者

目 錄

一、結案自審表…………………………………………………………………1

二、受保護樹木保育作業施工要項紀錄對照表………………………………1

三、預算明細總表………………………………………………………………1

四、實際支出明細表……………………………………………………………1

五、效益分析……………………………………………………………………1

六、其他經本局指定之相關資料………………………………………………1

七、著作利用授權同意書………………………………………………………1

（本目錄僅供參考，請依實際計畫內容予以調整。）

臺北市政府文化局_____年度受保護樹木保育作業補助

結案自審表﹙由獲補助單位填寫﹚

自審項目	審核情形（請勾選）	說明欄
1.是否依照原計畫執行? 2.是否於計畫執行前來函辦理變更?	□是 □否(續填2) □是(請附上公函影本) □否(列入行政考核紀錄)	公函影本:係指經本局同意變更回覆之公函
3.補助經費指定補助項目者，是否按指定補助項目專款專用？(請參考說明欄)	□是 □否	受補助經費無指定項目者，毋需填寫
4.受補助計畫亦獲其他政府部門補助者，結案報告是否詳實填寫其他政府部門補助狀況？(請參考說明欄)	□是 □否（請說明）	未獲其他政府部門補助者毋需填寫
5.受補助計畫是否符合政府採購法第四條規定者？ ﹙政府採購法第四條「法人或團體接受機關補助辦理採購，其補助金額佔採購金額半數以上，且補助金額在公告金額以上者，適用本法之規定，並應受該機關之監督」﹚ 6.受補助計畫符合政府採購法第四條規定者，辦理採購及經費運用方式是否依政府採購法及相關規定辦理？	□是 □否(請跳填第7點) □是 □否（請說明）	採購金額:計畫總經費 公告金額:100萬
7.是否於計畫完成30個日曆天內繳交成果報告書？ ﹙未於30個日曆天內繳交者，文化局將列入行政考核紀錄，超過一個月以上則以停權處理﹚	□是 □否
8.成果報告資料是否檢附齊全？成果報告書一式三份（含電子檔光碟）及經費結報資料冊一份。	□是 □否（請說明）
9.成果報告資料書內容格式是否依規定撰寫？	□是 □否（請說明）
10.獲文化局補助者是否依稅法及一般公認會計原則之規定，製作、取得及保存合法之支出原始憑證並檢齊相關憑證辦理結報及核銷？ 11.核銷單據是否與計畫內容相符並符合相關規定？	□是 □否（請說明） □是 □否（請說明）
12.是否依所得稅法規定辦理扣繳申報？	□是 □否（請說明）
13.接受補助部份是否有餘款並辦理繳庫？	□是（請說明）， 繳回金額_______元 □否
14.是否依預算法第62條之1條規定確實辦理？	□是 □否
15.本局補助金額是否超過計畫實支總經費二分之ㄧ？（超過者計畫實支總經費二分之ㄧ者應檢附書面說明）	□是（請附說明書） □否
16.實際支出金額縮減比例是否超過50%？超過50%者應檢附書面說明。例：[1-(實際支出金額÷原計畫總金額)]x100%	□是（請附說明書） □否

（請蓋申請者、負責人立案登記印鑑章）

受保護樹木保育作業施工要項紀錄對照表

受保護樹木樹基本資料：

樹木編號	樹種
樹胸徑	公尺	樹胸圍	公尺
樹高	公尺	冠幅	公尺

◆施工要項紀錄：

補助類別	主要施作項目	核定計畫書 頁碼	實際施作紀錄 說明（是否依 據計畫執行）	執行日期	成果報告書 頁碼	備 註

施 作 項 目：
施 作 要 項 施 工 前 、 中 、 後 紀 錄
內容 說明
完成後現況照
核 章

註:本表請逐棵詳填，表格若不敷使用，請自行複製。

預算明細總表

單位：新台幣 元

項目	金額	百分比	說明
一、收入
其他政府部門補助
自備款
其他收入
申請本局補助
收入金額合計	100%
二、支出
預算項目	預算細目	金額	百分比	說明	屬文化局 補助	屬自籌款或其他
安衛防護 措施作業
修剪作業
吊運作業
藥物防治 作業
運棄作業
日常澆水、施肥等作業
土壤改良 作業
植穴基盤 改良作業
雜項費用
其他
支出金額合計	100%

註: 本表之預算項目僅供參考，請依實際施作項目予以調整。

實際支出明細表

單位：新台幣 元

預算項目	預算細目	預算支出	實際支出	結餘溢支金額	差異說明
總 計

說明：1. 預算項目、預算細目及預算支出等欄位請就原補助申請書之計畫支出預算明細總表

資料填寫。

2. 實際支出欄位，請就實際執行的支出金額填寫，結餘溢支欄位金額若非＂0＂， 須說明差異原因。

3. 結餘溢支欄位＝（預算支出）－（實際支出）金額。

4. 如本表不敷使用，請自行影印。

著作利用授權同意書

茲同意將補助案： (計畫名稱) 結案成果報告所附影音、照片檔，無償授權予臺北市政府文化局，放置於臺北市政府文化局官方網站平台，提供公眾下載閱覽、列印、引用等非營利使用行為，以利促進各界對樹木保育作業之了解與交流。

本人（單位）保證授權之影音內容著作權為自身所有，並保證未侵害任何第三人之權益。本授權同意書為非專屬授權，授權人簽署後對授權著作仍保有著作權。

授權人：

負責人/身分證字號：

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