臺北市○○幼兒園校外教學用車安全檢核表【附表四】

（參考範例，各園得視需求自行調整）

組別： 目的地： 用車日期： 年 月 日

項次	項目及規格	租車公司填寫與初檢	園方複檢記錄	說 明
1	行車執照	牌照號碼：	□符合 □不符合	＊1至13項由駕駛人員預先填寫，出發前交由檢查人核對。 ＊出廠至用車日之期間應在五年內 ＊保險應包括任意第三責任險與乘客平安險 ＊駕駛應無心臟病、高血壓等有突發危險性疾病、一年內無違規記錄、精神飽滿無酒味 ＊駕駛員出車前應出示大客車職業駕駛執照及駕駛大客車3年以上經歷證明文件與行車執照正本供查驗
2

車 號：	□符合 □不符合

3

出廠時間： 年 月 日	□符合 □不符合

4

車種型式：	□符合 □不符合

5

最近檢驗時間： 年 月 日	□符合 □不符合

6

已行駛里程數：	□符合 □不符合

7

最近車輛維修保養紀錄：	□符合 □不符合

8	車輛保險	投保公司：	□符合 □不符合

9

投保項目及金額：	□符合 □不符合

10

保險期限： 年 月 日	□符合 □不符合

11

保險證號：	□符合 □不符合

12	駕駛執照	駕照號碼：	□符合 □不符合

13

姓 名：	□符合 □不符合

14	駕 駛 身心狀況	事故紀錄： □無 □有 次	□符合 □不符合

15

精神情緒： □良好□不佳：	□符合 □不符合

16

健康檢查： □良好□不佳：	□符合 □不符合

17	安 全 門	是否可正常運作： □是 □否	□符合 □不符合
18	安 全 窗	數量：□合格 □不合格：	□符合 □不符合	＊車身兩側至少各五面安全窗 ＊車窗撃破裝置至少兩具
19

撃破裝置：□合格□不合格：	□符合 □不符合

20	滅 火 器	□正常 □損壞：	□符合 □不符合	注意有效期限壓力
21	前 大 燈	□正常 □損壞：	□符合 □不符合
22	尾 燈	□正常 □損壞：	□符合 □不符合

23	剎 車 燈	□正常 □損壞：	□符合 □不符合

24	方 向 燈	□正常 □損壞：	□符合 □不符合

25	雨 刷	□正常 □損壞：	□符合 □不符合

26	喇 叭	□正常 □損壞：	□符合 □不符合

27	輪胎外觀	□正常 □不良：	□符合 □不符合

28	危險物品	□無 □有：	□符合 □不符合	包括有毒或易燃物
29	乘坐設施	□良好 □不佳：	□符合 □不符合	需完整無故障損壞
30	緊急應變 措 施	確認車輛安全設施使用方法	□有 □無	請駕駛與領隊配合處理
31

確認逃生方式	□有 □無

備註	初檢者簽名	園方複檢者簽名