臺 北 市 原 住 民 意 外 傷 亡 慰 問 金 申 請 書

申請人 姓名	性 別	出生 日期	年 月 日
身分證字號	族別
申請 項目	□意外死亡 □意外殘廢
戶籍 地址	市 區 里 路（街） 巷 弄 號 樓 之
聯絡 地址	市 區 里 路（街） 巷 弄 號 樓 之
死亡者 姓名	性別	出生 日期	年 月 日
身分證字號	族 別	關係
戶籍 地址	市 區 里 路（街） 巷 弄 號 樓 之
聯絡 地址	市 區 里 路（街） 巷 弄 號 樓 之
聯絡 電話	(日) (夜) (行動)
檢附 資料	申請人身分證正反正影印本乙份。 戶籍資料(須註記原住民身分)。 委託書。 意外身故之證明文件及意外死亡除戶證明文件。 意外殘廢之證明文件。 其它可資證明之文件。 □ 郵局或金融機構存摺封面影本（如經核准，核發金額即入此帳號）。
原民會審查 意見	□符合 □未符合 原因： 。

承辦人核章	業務主管核章	機關首長核章

申請人簽名：___________ 申請日期： ____ 年 ____ 月 ___ 日