參考資料

本要點所定書表格式

表一臺北市政府原住民族事務委員會原住民急難關懷暨婦女扶助申請表

申請 日期	年 月 日	申請 救助項目
姓名	性別	身分證字號
出生 日期	年 月 日	族別	聯絡電話	住家： 手機：
就業 狀況	無，原因 有，職業別 每月收入 元	婚姻狀況	□未婚□已婚□同居 □分居□離異□喪偶
戶籍 地址	□□□ 縣（市） 鄉（鎮、市、區） 村（里） 鄰 路 段 巷 弄 號 樓 室
通訊 地址	□同戶籍地

□□□ 縣（市） 鄉（鎮、市、區） 村（里） 鄰 路 段 巷 弄 號 樓 室
全家人口基本資料，應包含：(1)申請人(2)配偶(3)一親等之直系血親(4)同一戶籍或共同生活之其他直系血親(5)認列綜合所得稅扶養親屬免稅額之納稅義務人。
稱謂	姓名	出生日期	身分證字號	婚姻 狀況	就學 狀況	就業狀況	備註

職業別	每月收入

請續填附件。 申請者需設籍並實際居住本市之原住民。 依據「臺北市原住民婦女扶助自治條例」之規定，申請者需設籍臺北市四個月以上，年滿十六歲之原住民婦女，且已依其他法令規定扶助者不予辦理。 審查過程如有必要時，本會將派請工作人員訪視。 本人以上所填資料屬實，如有虛報不實情形經查獲，本人願負一切法律責任，如有溢領者，應繳回溢領補助費用。 備齊文件後送至各區公所原住民服務櫃檯，或掛號郵寄至110臺北市信義區市府路1號(臺北探索館5樓)，原住民族事務委員會社會福利組收；洽詢單位：臺北市政府原民會社會福利組，電話1999轉2019。 申請人： （申請人須親自簽章）受委任人： （受委任人須親自簽章） 申請日期： 年 月 日

臺北市政府原住民族事務委員會原住民急難關懷暨婦女扶助申請附件
檢附文件	□申請表。 □申請人身分證正反面影本。 □戶籍資料(須註記原住民身分)。 □公私立醫院診斷證明書。 □六個月內醫療費收據正本。(重新開立之副本收據及影本收據恕無法受理) □死亡證明書。 □其它可資證明之文件（低收入戶卡影本或身心障礙手冊影本）。 □郵局或金融機構存摺封面影本(非本人之帳戶請填寫切結書)。 若申請本會婦女扶助，須附所得證明：(以下擇一) □國稅局開立最新年度全國檔各類所得歸戶清單，對象需包括申請表所註記，若不檢附可由本會負責查詢， 惟申請人尚需等待查詢之期間)，如所得清單所載收入與實際不符得增加提供薪資證明。 □領有低收入戶卡者，請檢附低收入戶卡影本
申請 婦女扶助 事由	扶助項目(請勾選)	須補充檢附文件

□夫死亡者	除戶或相關證明

□夫失蹤者	警察局開立行蹤不明證明

□夫入獄服刑者	服刑證明

□夫重大傷病者	重大傷病卡或診斷證明書

□遭受家庭暴力者	訴狀或判決書影本、保護令影本、警察處理家暴事件調查表影本、報案單影本、社工員或相關社服人員訪視報告

□遭受性侵害者	同上

□從事色情行業待轉業者

□未婚生子自行撫育未成年子女者

□離婚自行撫育未成年子女者

□其他生活上發生重大變故者

申請 婦女 扶助項目及證明文件	扶助項目(請勾選)	須補充檢附文件

□緊急生活補助	依個別狀況提出證明文件

□訴訟及法律服務費用補助	訴訟或法律服務之相關證明文件、律師委任狀影本、支出費用收據正本

□一般醫療費用補助	全民健康保險特約醫院或診所診斷證明書影本及自付費用收據正本。

□心理治療費用補助	全民健康保險特約醫院或診所診斷證明書影本或諮商紀錄摘要表影本、收據正本

□一般生產之生育補助(含生活補助)	出生證明正本

□流產之生育補助(含生活補助)	全民健康保險特約醫院或診所診斷證明書影本

□職業訓練學費材料費補助	職訓學費材料費補助申請書、繳費收據正本、課程表

□職業訓練生活津貼	職訓津貼申請書、課程表

□房租補助	房屋租賃契約影本、繳租證明、全國檔之歸戶財產清單、東湖文化公寓住戶免附

□優先承租原住民文化公寓	臺北市原住民公寓出租申請書、切結書

□本會婦女第二專長訓練優先受訓□本會原住民職訓專班優先受訓□職業訓練優先受訓 □本會辦理就業媒合服務優先推荐予求才廠商 □優先承租一般國宅 □優先承購國宅 □優先進入公托或公幼 □額滿國中優先入學 □額滿國小優先入學

表二

臺北市政府原住民族事務委員會原住民急難關懷暨婦女扶助

申請委 任 書

本人已詳閱並瞭解臺北市政府原住民族事務委員會原住民急難關懷暨婦女扶助申請相關規定，茲委任 （關係： ）代為申請，如有糾紛，概由委任人與受任人自行議處；如有因虛報不實而查獲者，雙方自負相關法律責任。

委任人： （委任人須親自簽章）

身分證統一編號：

戶籍地址： 縣（市） 鄉（鎮、市、區） 村

（里） 鄰 路 段 巷 弄 號 樓 室

聯絡電話：

受任人： （受任人須親自簽章）

身分證統一編號：

戶籍地址： 縣（市） 鄉（鎮、市、區） 村

（里） 鄰 路 段 巷 弄 號 樓 室

聯絡電話：

中 華 民 國 年 月 日

註：應檢附雙方身分相關證明文件影本。

表三

臺北市政府原住民族事務委員會原住民急難關懷暨婦女扶助

申請切結書

茲 本人 ( 身分證號碼□□□□□□□□□□) ，

因 因素致□郵局(□銀行)帳戶被凍結無法使用，今申請臺北市政府原住民族事務委員會原住民急難關懷暨婦女扶助補助如蒙賜核，請准予撥匯至本人之子女

(身分證號碼□□□□□□□□□□) 之□郵局(□銀行)帳戶(帳號如附封面影本 )，特立此書切結申明，絕無造假且負相關之責任。

此致

臺北市政府原住民族事務委員會

立切結書人 (須簽章)

中 華 民 國 年 月 日

附表四

表四

臺北市政府原住民族事務委員會原住民急難關懷暨婦女扶助

個案訪視評估表

訪視日期	年 月 日	案件來源	□ 區公所 □自行送件 □ 轉介□其他
基 本 資 料	查核 個人資料	申請人姓名： □申請表之個人資料核對無誤

婚姻型態	□原原家庭□原漢家庭 □原外家庭□其他 (離婚、喪偶需勾選事實發生前之原原、原漢或原外之家庭)	宗教信仰	□無□佛教□基督教□道教□天主教□民間傳統宗教 □其他

福利類別	□低收入戶（卡號： ） □中低收入戶 □身心障礙者，(障礙情形 )。 □一般戶（全家總收入 年共 元，家中工作總人口： 人，扶養總人口： 人），每人每月收入約 元。

居住 所有權	□自有：目前仍持續繳納貸款每月繳 元。 □租賃：每月租金 元。 □借住：與屋主關係 。 □其他： 。

居所 型態	□電梯公寓□公寓 □透天厝 □違建 □其他 。
家 系 圖
背 景 資 料	案主生長史：□出生即在臺北□原鄉來到臺北（原因：□結婚□求學□就業□其他： ） 家庭成員及概況(申請人及上下一代家庭互動情形、工作內容、居住狀況…) 家庭經濟狀況(家庭工作人口主要工作收入…) 案主身心狀況： 案主婚姻史： 親子關係： 主要問題陳述： 八、申請項目 慰助項目 □家人死亡無力殮葬者 □因家人因素致生活陷於困境。 □罹患重傷病致生活陷於困境。 □因失業致生活陷於困境。 □因其他原因致生活陷於困境。 □其他變故且無法獲得任何救助或保險給付致生活陷困。 婦女扶助 □緊急生活補助□心理治療費用補助 □醫療費用補助□訴訟法律服務費用補助 □生育補助（□一般生育補助□流產補助） □職業訓練費及生活津貼補助 □房租補助（契約時間 年 月 日至 年 月 日，共 年 ） □優先承購國宅 □優先承租原住民文化公寓 □優先進入公托公幼/額滿學校優先入學（ 區 學校）
歷年領取 補助情形	本會原住民補助： 其他政府部門補助：
原住民服務員 綜合評估
預定後續工作 及策略	該區原住民服務員簽章：_____________

表五

臺北市政府原住民族事務委員會原住民急難關懷暨婦女扶助

綜合評估表

基本資料	申請人姓名： □申請表之個人資料核對無誤
歷年領取 補助情形	本會原住民補助： 其他政府部門補助：
本會評估	3. 4.
預定後續工作 及策略	前項所需費用由 相關經費項下支應。 敬陳 主任委員 敬會 會計